1. 안 건 명 : 중추신경계의 장해로 인하여 한쪽 팔이 마비되는 장해가 발생한 경우 3급 장해 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 김○○
피신청인 : 乙생명보험(주)
3. 신청취지
피신청인은 기지급한 4급장해보험금과 3급장해보험금의 차액을 지급하라.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고내용
○ 신청인(54년생)은 아래와 같은 보험에 각각 가입함.
구 분 | 장학보험 | 생활보험 | 연금보험 | 직장인보험 | 상해보험 |
- 계약자 - 피보험자 - 계약일자 - 월보험료 - 3급장해보험금 - 4급장해보험금 (기지급) | 김○○ 김◇◇ `84. 2. 29. 41,600원 5백만원 3백만원
| 김○○ 김○○ `92. 4. 25. 39,500원 5백만원 3백만원
| 김◎◎ 김○○ `92. 8. 6. 100,660원 6백만원 360만원
| □□(주) 김○○ `97. 2. 3. 56,300원 2억원* 2천만원
| ○○기업 김○○ `99. 6. 11. 26,900원 3천만원 1천만원
|
* 직장인보험의 경우 3급장해보험금은 매년 1천만원씩 20회 지급임.
** 3급장해보험금은 총 2억4,600만원이고 기지급된 4급장해보험금은 3,960만원임.
○ `00. 10. 27(금) 오후 10시 40분경 신청인은 술을 먹고 뒤로 넘어지는 사고로 인하여 ○○대학교병원에서 두개골 골절, 뇌경막상혈종, 뇌좌상 등의 병명으로 수술을 받음.
○ `01. 6. 15. 동 병원으로부터 복합 뇌기능 장해로 인한 중추신경계의 기질적 질환에 대하여 보험약관상 4급에 해당된다는 후유장해*진단서를 발급받음.
* 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활동작에 제한을 받게 되었을 때 장해등급 4급에 해당됨.
○ `01. 7. 26. 같은 병원으로부터 뇌출혈의 후유증으로 좌상지(左上肢) 마비가 되어 장해등급 3급에 해당된다는 신체장애진단서*를 발급받음.
* 약관상 한팔 또는 한팔의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 장해등급 3급에 해당됨.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 넘어지는 사고로 인하여 두개골이 골절되고 뇌출혈을 일으켜 그 후유증으로 왼쪽 팔을 사용할 수 없는 3급 장해상태가 되었음에도 4급 장해로 인정하는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 신청인의 중추신경계 장해에 대하여 ○○대학교병원에서 4급 장해진단의 소견이 있어 해당 보험금을 지급하였음. 그후 동 병원에서 왼쪽 팔의 마비를 이유로 3급장해진단서를 발급하였으나, 중추신경계의 손상으로 인한 장해등급은 1급, 2급, 4급뿐이므로 3급 장해를 인정할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 약관상 장해등급의 정의
○ 표준약관상 장해등급분류표에 의하면 “중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때” 장해등급 4급에 해당되고, “한팔 또는 한팔의 3대 관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때” 장해등급 3급에 해당됨.
* 일상생활 기본동작에 제한이라 함은 ①이동동작, ②음식물 섭취동작, ③옷 입고 벗기 동작, ④배변, 배뇨 또는 그 뒷처리 ⑤목욕 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구가 필요치 않은 상태를 말함.
○ 장해보험금 지급과 관련하여 당해 약관의 규정을 보면,
- 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 보험금을 지급하나, 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 보험금만을 지급한다고 규정하고 있고,
- 장해가 이미 장해보험금을 지급한 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해보험금에서 이미 지급한 보험금을 뺀 금액을 지급한다고 규정하고 있음.
□ 중추신경계의 장해로 인하여 한쪽 팔이 마비되는 장해가 발생한 경우 3급 장해 인정여부
○ 피신청인은 한쪽 팔의 마비는 중추신경계의 장해로 인하여 발생하였으므로 약관 해석상 장해등급 3급은 적용할 수 없다고 주장하나, 아래의 사정을 종합하여 볼 때 신청인의 장해에 대하여 장해등급 3급을 인정함이 타당할 것으로 판단됨.
- 당해 약관에서 한팔을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 경우 장해등급 3급에 해당된다고 명시하고 있으며, 중추신경계의 장해로 인하여 한팔을 사용하지 못하게 되는 경우는 제외된다고 언급하지 않고 있는 점.
- 단순히 한쪽 팔의 기능을 상실하는 경우에 3급으로 인정하면서 중추신경계가 손상되어 한쪽 팔을 사용할 수 없는 경우에 4급으로 인정하는 것은 장해등급의 적용에 있어 형평성에 맞지 않는 점.
○ 한편, 중추신경계의 장해와 팔의 장해를 각각의 장해보험금 지급대상으로 인정하여야 하는지 여부와 관련하여, 중추신경계의 장해로 인하여 팔이 마비되는 경우 장해의 발생은 신체의 동일부위인 중추신경계에서 비롯되었다고 봄이 상당하므로 최상위 장해등급(3급) 하나만 적용하는 것이 타당하다고 판단됨.
라. 결론
○ 본건 중추신경계의 장해로 인한 팔의 운동장해에 대하여 3급 장해를 인정함이 타당하므로 피신청인은 기지급한 4급장해보험금과 3급장해보험금의 차액을 추가로 지급하여야 할 것으로 판단됨.
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