금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.9.28.
조정번호 : 제2010-80호
1. 안 건 명 : 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술의 수술 급여금 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 피보험자의 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 수술일자 | 보장내용 |
(무)** 질병보험 | 1998. 9. 7. | 갑 | 병 | 2010. 3. 5. | 300만원 |
□ 그간의 과정
◦ 1998. 9. 7. : 보험계약 체결
◦ 2009. 9. 5. : 만성신부전증 진단(**병원)
◦ 2009. 9. 7. : 동정맥루조성술(**병원)
◦ 2009. 9.16. : 피신청인, 수술급여금 지급
◦ 2009.11.17. : 동정맥루조성술(**병원)
◦ 2010. 1. 7. : 피신청인, 수술급여금 불지급
◦ 2010. 2.16. : 신청인, 1차 분쟁조정신청
◦ 2010. 3. 5. : 동정맥루조성술(김** 혈관내과의원)
◦ 2010. 3.17. : 피신청인, 수술급여금 불지급
◦ 2010. 4.13. : 피신청인, 수술급여금 지급(‘09.11.17.수술)
◦ 2010. 4.27. : 신청인, 2차 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 3,000,000원(수술 1회당 300만원)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 만성신부전증(한국표준질병사인분류 : N18)의 치료를 위해 동정맥루조성술을 받았음에도 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자가 시행 받은 동정맥루조성술은 정맥과 동맥을 연결하는 등 혈액투석의 경로확보를 하기 위한 조치에 불과하고,
◦ 절단(切斷), 적제(摘除) 등 일반적인 수술의 정의에 해당하기 보다는 “천자(穿刺) 등의 조치”로 봄이 타당하므로 이를 인정할 수 없으며, 2회에 걸쳐 수술급여금을 지급한 것은 민원해소 차원에 기인한 것이었음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 만성신부전증의 치료를 위한 동정맥루조성술이 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 퍼펙트질병보험약관 제2조(각종 질환의 정의 및 진단확정)제1항 제2호에서는 이 보험에의 ‘9대 질환’을 당뇨, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 만성호흡기질환, 위․십이지장궤양, 갑상선 장애, 신부전증(한국표준질병사인분류 : N17～N19)으로 분류하고 있으며,
◦ 동 보험약관 제11조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 보험기간 중 피보험자가 9대 질환으로 진단확정 되고, 그 9대 질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하도록 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 2009.9.12.자 서울 **구 소재 **병원 발행의 수술확인서에 의하면 이 건 피보험자는 2009.9.5. 만성 콩팥(신장)기능상실, 상세불명의 만성 콩팥(신장) 기능상실(한국질병분류번호 : N18, N18.9)로 진단을 받았으며, 동 진단명이 당해 보험약관에서 분류하고 있는 9대 만성질환에 해당된다는 점에 대해서는 다툼의 여지가 없음
□ 다만, 이 건 피보험자가 만성신부전증의 치료를 위해 시행 받은 동정맥루조성술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급대상이 되는지 여부에 대해 판단하건대
◦ 우선, 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 의료자문 등의 소견에 의하면 만성신부전 환자의 치료방법으로는 복막투석법, 혈액투석법, 신장이식법 등이 있으며, 신장이식법이 가장 이상적인 치료방법이겠으나 여러 가지 제한사항이 있어 현실적으로는 대부분의 만성신부전 환자들이 혈액투석법에 의존하고 있으며, 혈액투석을 장기적으로 받을 경우 반드시 필요한 혈관조성 수술이 동정맥루조성술이라는 점
◦ 수술로 만든 동정맥루는 다른 용도로 사용하지 못하고 오로지 혈액투석의 접근 통로로만 이용되며, 일단 수술로 만든 동정맥루는 충분히 숙성하는데 시간이 걸리고, 막히지 않게 잘 보존하는 것이 환자의 생명 유지에 대단히 중요한 점, 이러한 동정맥루조성술은 만성신부전 환자를 직접 치료하기 위한 방법인 혈액투석법을 하기 위해 시행하는 수술인 점
◦ 또한, 혈액투석은 펌프를 이용하여 계속적으로 환자의 혈액을 빼내어 투석기를 거친 후 깨끗한 혈액을 다시 환자에게 투입하는 일련의 치료법인데, 적절한 혈액투석을 위해서는 혈류속도가 1분에 250～500cc 정도 되어야 하므로 일반 혈관으로는 혈액투석을 시행 할 수 없어 동맥과 정맥을 연결한 동정맥루를 이용하거나 응급시에는 중심혈관을 이용하고 있는 점, 좋은 동정맥루는 환자의 장기 예후에 직결되므로 각 병원에서 혈관을 전문적으로 다루는 일반외과 의사 또는 흉부외과 전문의가 수술하고 있는 점
◦ 이 건 보험상품은 9대 질환 등 특정질병의 치료(진단, 수술, 입원 등)를 중점 보장하는 상품으로 당해 보험약관에서도 수술급여금의 지급사유를 정함에 있어 “9대 질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때”로만 정하고 있을 뿐, 현행 보험약관에서 정하고 있는 별도의 수술기준(①의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, ②의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여, ③생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것으로 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)을 정하고 있지 않는 점, 피신청인들이 동 약관에서 정하고 있지 않는 상기의 수술기준의 취지를 십분 인정하더라도 동정맥루조성술은 피부절개를 하고 자가혈관 혹은 인조혈관을 이용해 동맥과 정맥을 연결해 주는, 즉 생체에 조작을 가하는 행위로 외과 또는 흉부외과 전문의 중 혈관외과를 전공한 의사가 주로 시행하는 수술이라는 점
◦ 그간 금융분쟁조정위원회는 간경변 합병증으로 발생한 식도정맥류 출혈 치료를 위해 시행한 내시경적 결찰술을 특정질환 수술로 인정한 점(조정번호 2009-106호), 자궁경부암(재발성, 폐전이)에 대한 방사선 치료 후 발생한 좌측 신장주변 농양, 괴사 근막염, 콩팥수신증 등의 합병증 치료를 위해 시행한 요관부목교체술을 암수술로 인정한 점(조정번호 2010-19호), 당뇨병의 합병증 치료를 위해 시행한 실리콘오일제거술을 일련의 치료과정으로 보아 당뇨병 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당된다고 인정한 점(조정번호 2006-66호), 췌장암의 합병증인 황달증세를 없애고 소화장애로 인한 고통을 덜어 주기 위해 시행한 경피적 담즙배액술․경피적 위루술․경피적 복수배액술을 암치료를 직접 목적으로 한 수술로 인정한 점(조정번호 98-18호) 등
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 피보험자의 만성신부전증 치료를 위한 동정맥루조성술에 대하여 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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