1. 안 건 명 : 한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부
(2007. 4. 24. 결정 제2007-25호)
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
우측 팔의 기능이 전혀 없는 상태로 진단받았으므로 피신청인은 2급 장해에 해당하는 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 별지내용과 같이 보험계약을 체결하였음.
□ 신청인은 2005. 6. 26. 22:50경 발생한 교통사고로 강원도 춘천시 석사동 소재 A병원에서 ‘요추부염좌, 경추부 염좌, 우 상완골 골절’로 8주간의 가료가 필요하다는 소견을 받았고,
◦ 다음 날인 6. 27. 강원도 춘천시 교동 소재 B병원으로 전원하여 ‘우측 상완골 원위간부 분쇄골절 및 요골신경 손상’으로 진단받고 같은 해 6. 29. ‘관혈적 정복술 및 금속판 내고정술’을 시행받은 후 같은 해 7. 18.까지 입원치료를 받았으며,
◦ 2005. 7. 18. 강원도 춘천시 조양동 소재 C병원으로 전원하여 ‘우측 상완골 원위부 골절(수술후 상태). 우측 요골 신경마비’ 병명으로 같은 해 9. 29.까지 입원치료를 받았음.
□ 신청인은 2006. 1. 11. 서울특별시 강남구 도곡동 D병원에서 ‘작열통(복합부위통증증후군 2형)’으로, 같은 해 4. 5. B병원에서 ‘복합부위통증증후군 type Ⅱ’로 각각 진단받은 후 같은 해 5. 30. ‘척수자극기 영구 삽입술’을 시행받았으며,
◦ 신청인은 2006. 10. 27. 위 C병원에서 아래와 같은 후유장해진단을 받고 피신청인에게 장해 2급 보험금을 청구하였음.
- 상병명
․ 1. 우 상완골 원위 간부 분쇄골절. 2. 복합부위 통증증후군(CRPSⅡ)
- 후유장해내용
․ 통증과 이로 인한 관절운동제한, 근육과 피부위축, 우측 상지전체에 골다공증 증세가 심하여 우측 상지 3대 관절이 굳어진 상태로 전폐에 가까워 완전강직 또는 상지 절단에 준할 것으로 사료됨
- 후유장해평가
․ 을생명 △△△보험 약관 별표 4의 장해등급분류표상 제2급3항에 해당될 것으로 사료됨.
□ 신청인과 피신청인이 2006. 11. 23. C병원과 B병원을 함께 방문하여 미국의사협회(A.M.A.) 방식으로 측정한 신청인의 우측 상지 3대 관절의 운동범위는 다음과 같음.
운동부위 | 운동종류 | C병원 | B병원 |
어깨관절 (견관절) | 신 전 | 5˚ (50˚) | 10˚ ( 40˚) |
굴 곡 | 10˚ (180˚) | 20˚ (150˚) | |
내회전 | 0˚ ( 90˚) | 10˚ ( 40˚) | |
외회전 | 0˚ ( 90˚) | 20˚ ( 90˚) | |
외 전 | 10˚ (180˚) | 20˚ (150˚) | |
내 전 | 10˚ ( 50˚) | - | |
팔굽관절 (주관절) | 신 전 | -15˚ ( 0˚) | -10˚ ( 0˚) |
굴 곡 | 30˚ (140˚) | 30˚ (150˚) | |
회 내 | 30˚ ( 80˚) | - | |
회 외 | 40˚ ( 80˚) | - | |
손목관절 (완관절) | 신 전 | 5˚ ( 60˚) | 움직임이 거의 없음. |
굴 곡 | 5˚ ( 60˚) | ||
요 굴 | 5˚ ( 20˚) | ||
척 굴 | 15˚ ( 30˚) |
* ( )는 정상운동범위임.
□ 신청인이 제출한 2006. 12. 22. B병원 발행 후유장애진단서에는 우측 상지의 3대 관절의 운동범위가 다음과 같이 기재되어 있음.
․ 견관절 : 신전 10˚, 굴곡 20˚, 외전 20˚, 내전 0˚, 내회전 5˚, 외회전 5˚
․ 주관절 : 신전 -10˚, 굴곡 20˚
․ 완관절 : 완관절 이하 완전 구축. 손의 앙력이 없는 상태
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
◦ 사고로 인한 요골신경손상과 복합부위통증증후군(CRPSⅡ)에 따른 관절의 구축과 통증으로 인하여 우측 팔의 3대 관절 중 일부 관절은 미세하게 움직임이 가능하나 관절로서의 기능을 할 수 없어 사실상 우측 상지의 기능이 전혀 없는 상태로 진단받았음에도
◦ 피신청인이 3대 관절이 완전강직된 상태가 아니라는 이유로 장해2급(‘한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’)이 아닌 장해4급을 적용하여 보험금을 지급하겠다는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
◦ 장해등급분류표상의 신체장해는 한정적으로 해석하여야 하는데, 신청인의 신체장해는 우측 팔의 3대 관절 중 손목관절은 강직에 준하는 상태이나 어깨관절과 팔굽관절은 운동이 가능한 상태임.
◦ 따라서, 신청인의 신체장해는 ‘한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’에 해당되지 않고, ‘한팔의 3대 관절 중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’(장해4급)에 해당함.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인의 신체장해가 당해 보험약관의 장해등급분류표상 ‘한팔의 운동기능을 완전히 잃은 것’에 해당하는지 여부라 할 것임.
(1) 보험약관 규정
□ 당해 보험약관들의 장해등급분류표에서는 팔의 장해 및 등급을 다음과 같이 분류하고 있음.
▹ 한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 : 제2급 제3호
▹ 한팔 또는 한팔의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 : 제3급 제3호
▹ 한팔의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 : 제4급 제5호
□ 장해등급분류해설에서는 ‘팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것’을 다음과 같이 해설하고 있음.
▹ 팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔 다리의 완전운동 마미 또는 팔다리 각각의 3대 관절(팔은 어깨관절, 팔꿈치 관절, 손목, 다리는 골반 관절, 무릎, 발목)의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다.
(2) ‘한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 상태’에 해당하는지 여부
□ 신청인은 ‘한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’를 한 팔만 완전 영구히 사용하지 못한 경우도 해당한다고 주장하나,
◦ 당해 보험약관의 장해등급분류표에서는 ‘한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’를 제2급 제3호로 분류하고 있고 ‘한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’를 제3급 제3호로 각각 분류하고 있으므로,
◦ 장해등급분류표 제2급 제3호는 한팔과 한다리를 모두 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때에 해당함이 명백함.
□ 신청인의 장해상태는 아래와 같은 사항을 종합할 때 당해 보험약관의 장해등급분류표상 ‘한팔의 3대 관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때’(제4급 제5호)에 해당하는 것으로 판단됨.
◦ C병원이 2006. 11. 23. 발행한 진료확인서, B병원이 2006. 11. 23. 발행한 진료확인서와 2006. 12. 22. 발행한 후유장애진단서에 기재된 우측 3대 관절의 운동상태를 살펴보면, 손목관절은 모두 완전강직 또는 완전강직에 준하는 소견을 보였으나, 어깨관절과 팔꿈치관절은 완전강직 보다는 약간의 운동은 가능한 불완전 강직으로 기재되어 있는 점
◦ 본건 사안에 대한 의료자문결과 “B병원과 C병원의 장해소견서상의 상태가 사실이라면, 손목관절과 손가락관절은 모두 완전강직 상태에 준하나 어깨관절과 팔꿈치관절은 비록 동통은 심하지만 완전강직 보다는 약간의 운동이 있다”고 기록되어 있으므로 한 팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때로 판단하고 있는 점.
(4) 결 론
○ 그렇다면 피신청인이 당해 보험약관에서 정한 장해4급에 해당하는 장해급여금을 지급하겠다는 것을 부당하다고 할 수 없음.
이에 주문과 같이 조정결정함.
(별지)
보험계약의 내용
1. △△△보험
가. 계약일자 : 1999. 4. 29.
나. 보 험 료 : 월 34,700원 (납입기간 10년)
다. 보험만기 : 2019. 4. 29.
라. 보험가입금액
주계약: 3,000만원, 휴일추가보장특약: 1,000만원, 자가운전자추가보장특약: 3,000만원, 재해입원특약: 1,000만원
마. 약관상 이 사건 관련 보험금
구 분 | 장해2급 | 장해3급 | 장해4급 |
장해치료비 | 7,000만원 | 5,000만원 | 1,500만원 |
생 활 비 | 주계약 150만원×120회 특 약* 75만원×120회 | 주계약 100만원×120회 특 약* 50만원×120회 | - |
교통사고 처 리 비 | 2,100만원 | 1,500만원 | 900만원 |
* 피보험자가 특약의 보험기간중 휴일에 발생한 재해를 직접적인 원인으로 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때 지급
2. ○○○교육보험
가. 계약일자 : 2000. 9. 8.
나. 보 험 료 : 월 132,900원 (납입기간 10년)
다. 보험만기 : 2018. 9. 8.
라. 보험가입금액
◦ 주계약: 2,500만원, 학자금보장특약: 3,000만원
마. 약관상 이 사건 관련 보험금
구 분 | 장해2급 | 장해3급 | 장해4급 |
장해연금* | 500만원 × 12회 | 300만원 × 12회 | - |
장해급여금 | - | - | 300만원 |
* 보험기간중 주피보험자가 장해분류표 중 제2급 내지 제3급의 장해상태가 되고, 이후 종피보험자 연령 18세까지 매년 장해연금 지급사유 발생 해당일에 주피보험자 및 종피보험자가 함께 살아있을 때
3. □□□보험
가. 계약일자 : 2005. 3. 30.
나. 보 험 료 : 월 99,800원 (납입기간 20년)
다. 보험만기 : 종신
라. 보험가입금액
◦ 주계약: 1,000만원, 입원보장특약: 2,000만원, 수술보장특약: 3,000만원, 암치료보장특약: 3,000만원, 신재해장해보장특약: 1,000만원
마. 약관상 이 사건 관련 보험금
구 분 | 장해2급 | 장해3급 | 장해4급 |
신재해장해특약 | 700만원 | 500만원 | 300만원 |
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