1. 안 건 명 : 고주파열치료의 수술 해당 여부
(2007. 4. 24. 결정 제2007-22호)
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인이 시행받은 2회의 고주파열치료술에 대하여 2회분의 수술급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인의 남편은 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : ●●●건강보험
- 계약일자 : 2000. 9. 6. - 보험료(월) : 42,400원
- 보험가입금액 : 20백만원
- 수술시 지급보험금(수술 1회당) : 5백만원 (보험가입금액의 25%)
* 분쟁금액 : 10백만원 (5백만원 × 2회)
□ 신청인은 2006. 6. 17. 병원에서 갑상선초음파상 ‘다발성 갑상선 결절’ 진단을 받고 같은 날 우측 갑상선 결절 치료를 위하여 에탄올주입술을 시행받았으며,
○ 같은 해 7. 24. 병원에 입원하여 ‘비중독성 갑상선 결절’ 진단을 받고 같은 날 우측 갑상선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받았으며, 같은 해 7. 27. 좌측 갑성선 결절에 대한 고주파열치료술을 시행받은 후 다음날인 7.28. 퇴원하였음.
□ 2006. 7. 28. 병원 의사가 발행한 진단서에는 “비 중독성 갑상선 결절 2개를 고주파열치료로 치료하였습니다. 결절이 아직도 여러개가 많이 있어서 추후에 추가 치료가 필요한 상태입니다.”라고 기재되어 있음.
□ 신청인은 2006. 8. 1. 고주파열치료 2회에 대한 수술급여금을 청구하였으나 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다고 하자 같은 해 8. 25. 분쟁조정을 신청함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
○ ‘비중독성 갑상선 결절’ 치료를 위해 2회의 고주파열치료를 시행받았음에도 피신청인이 1회분의 수술급여금만을 지급하겠다는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
○ 고주파열치료는 종양을 완전히 제거하지는 못하는 중간적인 치료방법으로 갑상선 암일 경우나 종양이 큰 경우 또는 재발하는 경우에는 완전한 치료방법으로 절제술을 권유하고 있어 고주파열치료를 수술과 동일한 효과를 갖는 치료법이라 보기는 어려움.
○ 다만, 고객의 불만을 적극적으로 수용하는 차원에서 전체의 고주파열치료에 대해서 동일한 효과를 갖는 1회의 절제술에 해당하는 것으로 보아 1회의 수술급여금만을 지급하기로 한 처리는 타당함.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 고주파열치료가 당해 보험약관에서 규정하는 수술급여금 지급대상에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 당해 보험약관 규정
□ 보험약관 제15조(“여성만성질환”의 정의 및 진단확정) 제2항에서는 “여성만성질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말한다고 규정하고 있고,
◦ (별표7) 여성만성질환 분류표에서는 “기타 비중독성 갑상선종”(E04)을 여성만성질환으로 분류하고 있음.
□ 보험약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서는 피보험자가 보험기간중 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급하는 것으로 규정하고 있음.
(2) 고주파열치료가 수술에 해당되는지 여부
□ 갑상선 종양 치료를 위한 고주파열치료는 아래와 같은 사항을 종합할 때 수술에 해당된다고 보기는 어려운 것으로 판단됨.
◦ 당해 보험약관에서는 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 “몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료방법”을 의미하고,(2006. 5.23.결정 제2006-27호)
◦ 고주파열치료는 초음파를 보며 고주파열치료 바늘을 종양내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 되면 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열이 발생하는데 이 열로 종양을 태워 크기를 줄여나가는 중간적인 치료방법으로 수술로 보기보다는 의료적 처치에 가까우며,
◦ 또한, 고주파열치료를 갑상선 종양치료에 이용하는 것은 아직 초기단계로서 국내 특정병원에서만 시행되고 있고 그 치료효과에 대하여 일반적으로 의학계에서 수술을 대신하여 완치율이 높은 시술로 인정되는 치료기법이라고 보기도 어려움 점.
(3) 결 론
따라서 고주파열치료가 수술이 아님을 이유로 수술급여금을 지급할 수 없다는 피신청인의 조치를 부당하다고 할 수는 없는 것으로 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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