금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-90호
1. 안 건 명 : 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원인지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 박OO
서울 강북구 OO동
피신청인 : OO생명보험 주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인의 거대세포바이러스감염으로 인한 입원치료에 대해 OO건강보험약관에서 정하고 있는 관련 암입원급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 보장내용* |
OO건강보험 | 1998. 4. 7. | 안OO | 박OO (계약당시 5세) | 암보장특약 : 1일당 7만원 (일반)입원특약 : 1일당 3만원 |
* OO건강보험약관에는 피보험자가 암으로 입원하였을 경우 관련 보험금(560만원, 1일당 10만원×56일)을 지급하도록 규정
□ 그간의 과정
◦ 1998. 4. 7. : 보험계약 체결
◦ 2005. 6. 7. : 급성 골수성 백혈병 진단(OO병원)
◦ 2005. 9. 29. : 중심정맥관 삽입수술
◦ 2006. 3. 8. : 제대혈 조혈모세포 이식수술
* 이후 만성이식편대 숙주반응, 용혈성빈혈, 거대세포바이러스감염 등으로 여러 차례 입퇴원 반복(수술 4회, 입원 402일, 통원 231회)
◦ 2007. 2. 13. : 비장절제술
◦ 2009. 5. 26. ～ 2009. 7. 20. : 거대세포바이러스감염 입원치료(56일)
◦ 2009. 8. 20. : 우리원에 분쟁조정신청
◦ 2009. 8. 24. : 청와대 국민신문고에 민원신청(우리원에 이첩)
◦ 2009. 8. 27. : 피신청인, 입원급여금 지급(암입원급여금 불지급)
* (일반)입원특약에서 168만원 지급(입원1일당 3만원 × 56일)
□ 분쟁금액 : 3,920,000원(암입원급여금, 1일당 7만원×56일)
◦ 그간의 보험금 지급(암진단 1,000만원, 수술 1,600만원, 입원 3,928만원, 통원 651만원 등 총 7,179만원)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2005.6.7. 급성골수성 백혈병 진단 후 2006.3.8. 제대혈 조혈모세포 이식수술을 받았으나, 이식숙주편대반응으로 생긴 용혈성빈혈을 치료하는 과정에서 거대세포바이러스에 감염되어 입원치료 하였으므로 백혈병 치료의 연장으로 보아 암입원급여금을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 이건 피보험자는 2006.3.8. 제대혈 조혈모세포 이식수술을 받아 백혈병이 완치된 상태이며, 금번 입원치료는 백혈병 치료가 아닌 거대세포바이러스 감염에 대한 항바이러스 치료였으므로 암의 치료를 직접목적으로 한 입원에 해당하지 않아 보험금을 지급하지 않음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 2009.5.26.～ 2009.7.20.까지 OO병원에서의 입원치료가 당해 보험약관에서 정한 암입원급여금 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ OO건강보험약관 제7조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에서는 보험기간 중 피보험자가 암보장책임 개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 그 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 입원하였을 때 암입원급여금을 지급하도록 규정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 이 건 신청인은 2009.5.26.～ 2009.7.20. 기간 중 OO병원에서의 입원치료와 관련하여 이식편대숙주질환은 조혈모세포 이식 후 발생하는 치명적인 합병증으로 치사율이 높고 이에 대한 치료가 중요하며, 이를 치료하는 과정에서 거대세포바이러스 감염이 발생하였으므로 이를 백혈병 치료의 연장으로 보아 암입원급여금을 지급해야 한다고 주장하나 다음과 같은 이유로 인정하기 어려움
◦ 우선 당해 보험약관에 따르면 암입원급여금의 지급사유를 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 입원하였을 때”로 명확하게 정의 하고 있으며, 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료를 위하여 입원하는 경우를 의미하고(대법원 2008다13777 보험금), 암의 치료가 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지 포함한다고 할 수 없다(서울중앙지법 2004가합 48985 채무부존재확인 등)고 판단하고 있으므로 살피건대,
◦ 2009.7.19.자 서울 강남구 소재 OO병원에서 발급된 진단서에 의하면 “금번 발열과 피부병변으로 2009.5.26. 본원 입원하였으며, 이식숙주편대반응으로 생긴 용혈성빈혈 치료위해 면역억제제 사용하면서 거대세포바이러스감염 진단받고 항바이러스 치료중입니다.”라는 내용으로 기재되었음을 볼 때 당해 입원이 백혈병에 대한 치료라기보다는 조혈모세포이식의 후유증으로 인한 거대세포바이러스 감염에 대한 입원치료였음이 확인되고
◦ 2009.8.14.자 동일 병원에서 발급된 진료소견서에도 피보험자가 “백혈병의 완치를 위하여 조혈모세포이식을 시행하여 골수내 백혈병은 완치가 되었으나, 이식의 후유증으로 인한 만성이식편대숙주병이 발생하였고 이를 치료하는 과정에서 바이러스 감염이 생겼다.”는 소견과 함께 환자의 입원치료 내용에 대한 질문란에 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술, 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 암의 치료를 위한 직접적인 치료여부를 묻는 기재란에는 표기하지 않고, “객관적으로 치료효과가 검증된 기타 치료”란에 표기하면서 이식편대숙주병치료 및 바이러스감염에 대한 치료를 하였으며 그 치료도 후유증 및 합병증 치료였다는 소견을 피력하고 있음을 감안할 때 당해 입원 기간을 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원으로 인정하기는 어려울 것임
◦ 또한, 우리원이 의뢰한 의료자문 소견에서도 거대세포바이러스감염은 장기이식으로 면역억제제를 복용하는 등 면역이 약화된 고위험 환자의 5～40%에서 발생하는 합병증의 하나로 피보험자의 경우에도 조혈모세포이식 수술 후 만성이식편대 숙주질환, 거대세포바이러스감염, 용혈성 빈혈 등의 합병증이 나타났으며 당해 입원기간 중 백혈병에 대한 직접 치료보다는 골수이식 후 나타나는 일반적인 합병증의 치료를 받았다는 소견임
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 당해 입원기간에 대해 암의 치료를 직접목적으로 한 입원으로 인정할 수 없음을 이유로 암입원급여금을 지급하지 않은 피신청인의 처리가 부당하다고 할 수 없음
이에 주문과 같이 조정결정함
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