금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-106호
1. 안 건 명 : 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인11대질환 수술에 해당되는지의 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 김OO
울산광역시 남구 OO동
피신청인 : OO생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 신청인이 간경변 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈 치료를 위해 2008.10.23. 경화요법, 2009.7.7. 시행한 내시경적 결찰술에 대하여 당해 보험약관에서 정하는 성인11대질환 수술급여금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 수술일자 | 보장내용* |
(무)OO건강 의료보험 | 2005.11.28. | 김OO | 김OO | ① 2008.10.23. ② 2009. 7. 7. | 600만원 |
* (무)OO건강의료건강보험약관에는 피보험자가 성인11대질환으로 수술하였을 경우 관련 보험금(1회 수술당 300만원)을 지급하도록 규정
□ 그간의 과정
◦ 2005. 11. 28. : 보험계약 체결
◦ 2007. 8. 12. : 간경변 진단(울산OO병원)
◦ 2008. 10. 23. : 식도정맥류출혈에 따른 경화요법(울산OO병원)
◦ 2009. 7. 7. : 식도정맥류출혈에 따른 내시경적 결찰술(울산OO병원)
◦ 2009. 7. 24. : 피신청인, 수술급여금 지급 불가함을 안내
* A생명 주요질환 수술급여금 지급(400만원)
◦ 2009. 10. 28. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 6,000,000원( 1회당 300만원×2회)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 당해 보험약관에서 정하는 ‘성인11대질환’의 하나인 간경변으로 인해 발생한 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았으므로 성인11대질환 수술급여금(2회 : 2008.10.23. 경화요법, 2009.7.7. 내시 경적 결찰술)을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 ‘성인11대질환’인 간경변의 치료를 직접목적으로 수술을 받은 것이 아니라 그 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈에 대한 수술을 받았으므로 당해보험 약관에서 정하고 있는 ‘성인11대질환’ 수술급여금의 지급사유에 해당되지 않음
(3) 신청인의 식도정맥류 출혈에 대한 수술경과
□ 울산광역시 소재의 울산OO병원 진단서에 의하면 피보험자는 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류 출혈에 따른 치료를 위해 2008.10.23. 경화 요법, 2009.7.7. 내시경적 결찰술을 받았음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 간경변 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈에 대한 2008.10.23. 경화요법, 2009.7.7. 내시경적 결찰술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 ‘성인 11대질환’ 수술급여금 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 OO건강의료보험약관 제24조(성인 11대질환의 정의 및 진단)제1항은 이 계약에 있어서 ‘성인 11대질환’이라 함은 한국표준질병사인분류중 성인 11대질환분류표에서 정한 질병을 말하고, 성인 11대 질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진자에 의한 진단서에 의한다고 정하고 있고
◦ 동 약관 제25조(입원 및 수술의 정의와 장소) 제2항은 이 계약에 있어 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 제26조(보험금의 종류 및 지급사유)제3호로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자, 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다고 규정하고 있으며
◦ 동 약관 제26조(보험금의 종류 및 지급사유)제3호에서는 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 ‘성인 11대질환’으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 수술1회당 수술급여금을 지급하도록 규정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 2008.11.3.자 울산광역시 소재 울산OO병원의 진단서에 의하면 신청인은 2007.8.12. 간경변(국제질병분류번호 : K74.6)으로 진단받았으며, 동 진단명이 당해 보험약관 ‘성인 11대질환 분류표’상 간질환에 해당된다는 점에 대해서는 다툼의 여지가 없는 사실임
□ 다만, 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류 출혈에 대해 신청인이 2008.10.23. 경화요법, 2009.7.7. 내시경적 결찰술을 받은 사실이 당해 보험약관에서 정하는 ‘성인 11대질환’ 수술급여금 지급대상이 되는지 여부에 대해 살피건대
◦ 우선 각 생보사별로 약관에 대한 해석이 달라 보험금 지급시 발생하는 민원을 해소하기 위해 생보사 사장단 결의로 ‘약관해석 통일시행방안’을 만들어 1995.10.1.부터 시행하였는데,
위 방안에 의하면 암으로 인한 합병증 발병시 수술을 하지 않으면 생명유지가 불가능하여 불가피하게 합병증을 수술한 경우에는 암수술급여금을 지급하도록 수술범위를 확대하였으며
동 시행방안의 취지를 반영하여 폐암의 합병증으로 인한 식도협착증 수술(사건97조정-20, 97.6.27.), 췌장암의 합병증인 황달증세를 없애기 위한 경피적 담즙배액술(사건98-18, 98.5.29)에 대해 암수술급여금을 지급토록 조정결정 하였던 점
◦ 일반의 의료경험칙상* 간경변 합병증의 하나인 식도 또는 위 정맥류 출혈은 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환으로 단시간에 많은 양의 출혈을 초래하며(1년 내에 재 출혈 률이 80～95%나 되는 중증의 질환)
내시경 검사에서 식도정맥류 출혈이 확인되면 내시경 정맥류 결찰술이나 내시경 주사 경화요법을 통해 간기능 악화예방, 혈량 저하증 교정, 신속한 지혈, 초기 재출혈 예방, 출혈과 연관된 합병증 등을 예방하는 것으로 알려져 있는데
* 2005년 대한간학회 간경변 합병증 치료 가이드라인(대한간학회), 분당차병원 소화기내과 질병정보 등
◦ 2008.10.23. 신청인에게 시행된 경화요법은 간단하게 약물을 주입하는 일반적인 주사요법과 달리 늘어난 정맥류 조직에 내시경을 통해 약물을 주입하여 혈관을 경화시키는 요법으로 식도정맥류 출혈에 대한 직접적인 치료를 위해 사용되었으며, 또한 2009.7.22.자 울산OO병원 담당의사가 발행한 진료확인서에 의하면 “피보험자는 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 위해 2009.7.7. 내시경적 결찰술을 시행”했다는 소견으로 식도정맥류 출혈이 ‘성인 11대 질환’의 하나인 간경변의 후유증으로 인해 발생하였고, 상부소화관출혈 중 가장 높은 사망률을 보이는 응급질환인 식도정맥류 출혈에 대한 치료를 하지 않을 경우 신청인의 생명유지에 심각한 결과를 초래한다고 볼 수 있어 앞선 ‘약관해석 통일시행방안’ 및 조정사례의 취지에 부합된다고 인정되는 점
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 간경변의 합병증으로 인해 발생한 식도정맥류 출혈 치료를 위해 신청인이 시행받은 2008.10.23. 경화요법, 2009.7.7. 내시경적 결찰술에 대해 당해보험 약관에서 정하고 있는 성인 11대 질환 수술급여금을 지급하는 것이 타당하다 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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