금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.1.26.
조정번호 : 제2010-6호
1. 안 건 명 : 가중된 장해에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 휴일 교통재해 장해치료비와 일반재해 장해치료비와의 차액을 지급하라
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 사고일자 | 장해진단일자 |
00상해보험 | 2000.10.25. | 신청인 | 신청인 | ① 2007.1.11. ② 2008.5.17. | ① 2007.6.11. ② 2008.9.30. |
□ 그간의 과정
◦ 2000.10.25. : 보험계약 체결
◦ 2007. 1.11. : 계단에서 넘어진 사고 발생
* 요추부 추간판탈출증(제4,5번간)
◦ 2007. 1.18. : 1차 디스크 제거술 시행(G대학교 병원)
◦ 2007. 2.21. : 2차 디스크 제거술 시행(G대학교 병원)
◦ 2007. 6.11. : 요추부 후유장해진단(제4급16호, G대학교 병원)
* 4급16호 : 고도의 추간판탈출증(4,5추간판 재수술)
◦ 2007. 6.26. : 피신청인, 4급 장해치료비 지급(1,400만원)
◦ 2008. 5.17. : 교통사고 발생(휴일)
◦ 2009. 9.30. : 요추부 후유장해진단(제4급15호, G대학교 병원)
* 4급15호 : 중도의 운동장해(정상운동범위의 1/2이하 제한)
◦ 2009.10. 9. : 신청인, 장해치료비 청구
◦ 2009.10.21. : 피신청인, 장해치료비의 지급이 불가함을 안내
◦ 2009.11. 9. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 14,000,000원(동일 부위 가중장해 인정시 )
◦ 휴일 교통재해 장해치료비(차량탑승중) : 28,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 평일(2007.1.11)에 발생한 일반재해로 인하여 후유장해진단(요추부 장해 4급16호)을 받고 보험금 수령 후, 휴일 교통사고(2008.5.17)로 동일 부위(요추부 장해4급15호) 장해진단을 받았으므로, 휴일 교통재해 장해치료비에서 일반재해 장해치료비를 뺀 차액을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 일반재해로 인해 발생한 요추부 추간판탈출증으로 장해4급에 해당하는 장해치료비를 지급받은 후, 휴일 차량탑승중 교통사고로 동일부위에 척추강 협착증 등의 장해진단을 받고 휴일 교통재해 장해치료비에서 일반재해 장해치료비를 뺀 차액지급을 요구하나
◦ 기존에 지급된 장해부위와 동일부위․동일급수(4급)의 장해상태로 가중된 장해에 해당되지 않아 차액을 지급할 수 없음
(3) 신청인의 요추부위 후유장해진단
□ (2007.6.11. G대학교병원의 후유장해진단서) 2007.1.11. 계단에서 넘어진 사고로 인해 요추부추간판탈출증(제4,5번간)의 진단 하에 동년 1.18. 후궁절제 후 요추제4,5번간 파열된 추간판을 제거하였고, 2.21. 2차 수술 시행 이후에 좌측하지 마비 및 감각이상과 요추5번 좌측 신경근이 손상되었으며 근력약화 및 근위축 증상 등이 뚜렷하게 남아 있는 상태라는 소견임
□ (2009.9.30. G대학교병원의 신체장애감정서) 2008.5.17. 교통사고이후 제4,5 요추간 추간판탈출증, 요추 척추강 협착증 진단하에 2009.3.19. Y병원에서 나사못 고정술을 시행받았으며, 2009.9.28. 이학적 검사상 흉요추 운동제한(굴곡 45도, 신전10도, 좌굴 10도, 우굴 10도, 좌회전 15도, 우회전 15도)로 정상운동 범위의 1/2이하로 제한받고 있다는 소견임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 2008.5.17. 발생한 교통사고로 인해 진단 받은 후유장해(4급15호, 정상운동범위의 1/2이하로 제한)를 당해 보험 약관에서 정하고 있는 ‘가중된 장해에 해당하는지’ 또는 ‘휴일 교통재해 장해치료비의 지급사유에 해당하는지’ 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 00상해보험약관 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)제5호에서는 보험기간중 교통재해로 인하여 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 교통재해 장해치료비를 지급하고, 제6호에서는 교통재해이외의 재해로 인하여 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 일반재해 장해치료비를 지급 하도록 정하고 있고
◦ 동 약관 제17조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항은 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 내지 제6호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 보험기간 중에 두 종목이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 교통재해소득보상금 및 일반재해소득보상금 또는 교통재해 장해치료비 및 일반재해 장해치료비를 지급하도록 하되 그 장해상태가 신체의 동일 부위에 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비만을 지급하도록 정하고 있으며, 제6항은 제5항에 규정한 소득보상금 및 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비를 지급하되 그 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비에서 이미 지급한 소득보상금 및 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있음
◦ 한편, 동 약관 별표4의 장해등급분류표에 의하면 제4급15호는 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외), 제4급16호는 고도의 추간판탈출증을 말하며, 장해등급분류해설에서는 ‘척추의 중도의 기형’을 엑스선사진에 척추의 골절 등으로 인하여 15도 이상의 후만증 또는 10도 이상의 측만변형이 있는 자, 압박골절이 추체높이 50%이상인자, 또는 척추에 엑스선상 불안정성이 확실한 자를 말하는 것으로 설명하고 있으며, ‘중도의 운동장해’는 경추․흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말하고
추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등)소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고 후유증상의 정도에 따라 ‘고도의 추간판탈출증’은 2개 이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판만이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우를 말하는 것으로 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 당해 보험약관 제17조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항은 제5항에 규정한 소득보상금 및 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비를 지급하도록 정하고 있으나, 그 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비에서 이미 지급한 소득보상금 및 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고
◦ 당해 보험약관 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 지급하는 장해치료비를 재해발생의 유형에 따라 일반재해 장해치료비, 휴일 교통재해 장해치료비, 평일 교통재해 장해치료비로 구분하면서 그 지급규모를 달리 정하되, 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비를 지급하도록 정하고 있으나, 그 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비에서 이미 지급한 소득보상금 및 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있는데
◦ 우선, 신청인의 장해원인은 계단에서 넘어지는 사고(2007.1.11)와 교통사고(2008.5.17)로 그 유형이 다르고, 교통사고로 인해 나사못 고정술을 시행 받은 점, 1차사고(2007.1.11)시에는 제4,5요추 추간판제거술(2회 시행)을 시행하였고, 2차사고(2008.5.17)시 2회에 걸친 수술의 효과가 없기 때문에 나사못 고정술을 시행 받은 점 등 을 감안할 때 의학적으로 이를 가중된 장해로 인정할 수 있으며
◦ 당해보험 약관에서는 동일한 급수라 하더라도 일반재해, 교통재해 또는 휴일교통재해인지 여부에 따라 보험금 지급규모가 다르게 설계되어 있으므로 이 건의 경우와 같이 일반재해(2007.1.11)로 인해 제4,5번에 장해가 발생한 후 장해치료비의 지급사유가 다른 휴일교통재해로 동일 부위에 장해가 발생한 경우에는 장해 등급이 동일하더라도 지급할 보험금이 추가로 존재하는 점을 부인할 수 없고
피신청인이 당해보험 약관에 휴일관련 보험금 지급규정을 별도로 정하고 있는 것은 휴일에 사고가 발생하는 경우 평일보다 더 많은 보험금을 지급하겠다는 것으로 보험가입자의 입장에서도 이를 기대하고 보험에 가입한 점 등을 감안할 때 이를 당해 보험약관에서 정하고 있는 휴일교통재해장해치료비의 지급사유에 해당되지 않는다 할 수 없을 것임
□ 한편, 신청인은 2008.2.18.자 금융감독위원회와 금융감독원 명의로 배포된 “소비자권익보호를 위한 보험약관개선” 내용을 피신청인이 적용하지 않는 것은 부당하다고 주장하므로 살피건대
◦ 동 보도참고자료의 내용은 책임개시 이전에 이미 장해상태에 있는 계약자가 책임개시 이후 새로운 원인에 의해 장해상태가 악화될 경우 현행 약관에서는 그 보험금 지급기준이 모호하므로 2008. 4.1. 이후의 개정 약관부터는 책임개시 이전의 장해가 악화된 경우 기존 장해 해당부분을 제외하고 추가된 장해에 대해 관련 보험금을 지급하도록 지도한 것으로 본 건 신청사건과 관련 지어 판단할 사항은 아님
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 2008.5.17(휴일). 발생한 교통사고로 인한 장해진단에 대하여 피신청인이 휴일 교통재해 장해치료비에서 일반재해 장해치료비를 뺀 차액을 지급하는 것이 타당할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제2010-7호] 가중된 장해에 해당되는지 여부 (0) | 2017.06.29 |
|---|---|
| 제2009-106호] 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인11대질환 수술에 해당되는지의 여부 (0) | 2017.06.29 |
| 제2009-103호] 재해사망 해당 여부 (0) | 2017.06.29 |