금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-99호
1. 안 건 명 : 유방절제술 수술자금의 지급책임이 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 문OO
충남 홍성군 OO면
피신청인 : OO생명보험(주)
3. 주 문
피신청인은 신청인이 2009.8.11. 시행한 유방부분절제술에 대해 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술자금(5종)을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약자 | 피보험자 | 계약일자 | 수술일자 | 보장내용* |
(무)OO변액CI보험 | 문OO | 문OO | 2007.10.19. | 2009.8.11. | 500만원 |
* 당해보험 ‘수술보장특약약관’에 따르면 피보험자가 악성신생물 치료를 목적으로 수술(5종)한 경우 수술자금을 지급하도록 규정
□ 그간의 과정
◦ 2007. 10. 19. : 보험계약 체결
◦ 2009. 4. 6. : 우측 유방암 진단(OO병원)
◦ 2009. 7. 30. : 우측 유방절제술 1차 시행 (OO병원)
* 수술자금 지급(5종, 500만원)
◦ 2009. 8. 11. : 우측 유방절제술 2차 시행(OO병원)
* 수술자금 지급(3종 수술로 인정, 50만원 지급)
◦ 2009. 9. 22. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 4,500,000원(3종 수술비 500,000원 기지급)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2009.4월 경기도 분당구 소재 OO병원에서 유방암 진단을 받고 입원치료를 받던 중 2009.7.30. 1차 유방절제술을 받았으나, 종양세포가 추가로 발견되어 2009.8.11. 2차 유방절제술을 받았음에도 이에 대한 수술자금(5종)을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 당해 보험약관 수술․신생물 근치방사선 조사분류표에는 “근본 혹은 근치수술은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말하는 것”으로 정의하고 있으며
◦ 신청인이 2009.7.30, 2009.8.11. 2회에 걸쳐 유방절제술을 받은 점은 인정되나, 악성신생물에 대한 근치수술은 2009.7.30 수술에 국한되고 2009.8.11. 시행 받은 수술은 근치수술로 인정하기 어려움
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 2009.8.11. 시행 받은 유방절제술이 당해 보험 수술보장특별약관에서 정하고 있는 수술자금(5종)의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 수술보장특별약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 수술․신생물 근치 방사선 조사분류표에서 정한 수술을 받았을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 수술자금을 지급하도록 규정하고 있으며
◦ 동 약관 별표5의 수술․신생물 근치 방사선 조사분류표 II. 악성신생물 치료목적의 수술분류에 의하면 “①관혈적 악성신생물 근치수술(내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함)은 그 종류를 5종으로 정하고 있고, ②내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술(시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)은 3종으로, ③상기 이외의 기타 악성 신생물 수술(시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)은 2종으로 정하고 있음
(2) OO병원의 진료소견
□ 이 건 신청인은 2009.4.6. 우측 유방암으로 진단받고 2009.7.30. 우측 유방부분절제술과 액와절제술을 받았으며
◦ 동 수술 시행이후 유방 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009.8.11. 추가 절제 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다는 소견이 확인됨
(3) 쟁점검토
□ 피신청인은 2009.7.30. 유방부분절제술만 악성신생물 근치수술에 해당되고, 동 수술 후 2009. 8.11. 시행 받은 유방부분절제술은 악성신생물의 근치수술로 인정할 수 없다고 주장하나, 다음과 같은 이유로 인정하기 어려움
◦ 우선 OO병원 담당의사는 이 건 신청인이 2009.8.11. 유방부분절제술을 추가 시행한 경위에 대해 “2009.7.30. 우측 유방 부분 절제술과 액와절제술 시행 후 상측 절단면에 종양세포가 발견되어 2009.8.11. 추가 절제술을 시행하였으며, 2회 수술 모두 악성신생물 근치수술에 해당된다.”는 소견을 보이고 있으며, 2009.11.11. 우리원 분쟁조정국 담당직원과의 면담시 동 신청인의 경우와 같이 “1차 수술시 종양을 발견하지 못하고 추가로 발견하여 수술을 받는 경우가 10%에 불과하다.”는 의견으로 담당의사가 1차 수술당시 추가 종양세포를 인지하지 못하였음은 물론 신청인 또한 수술자금의 추가 지급을 전제로 2차에 걸쳐 수술을 하였다고 볼 아무런 이유가 없으므로 위 각각의 수술이 당해 보험약관에서 정하는 관혈적 악성신생물의 근치수술이 아니라고 할 근거가 부족한 점
◦ 피신청인은 당해보험 수술특약 별표5 “수술․신생물 근치 방사선 조사분류표” 하단의 수술․신생물 근치 방사선 조사분류표 사용지침에 기재되어 있는 ‘근본 혹은 근치수술(일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술)’에 대한 설명을 근거로 수술자금이 지급될 수 없음을 주장하나, 동 지침에는 당해 신청인이 시행 받은 ‘관혈적 악성신생물의 근치수술(관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우)’에 대해 별도의 정의를 내리고 있을 진대 이 건 신청인이 2회에 걸쳐 유방부분절제술을 시행 받으면서 각각 관혈적 방법을 통해 유방의 악성종양을 절제, 제거하였음은 이론의 여지가 없는 사실*로 피신청인이 이러한 약관규정을 작성자에게 유리한 부분만을 발췌․해석하여 판단함은 적정하지 아니한 점
※ 신청인은 전신마취하에 관혈적 방법을 통해 2009.7.30. 2시간 30여분 가량 절제수술, 2009.8.11. 1시간 30분가량 절제수술을 받았음
◦ 더욱이 약관조항의 의미내용은 약관 작성자인 회사의 의도를 계약자에게 강제하는 것이 아니라 객관적 기준에 의해서 해석되어야 함이 원칙일진대, 이 건 당해보험 수술보장특별약관에는 ‘관혈적 악성신생물 근치수술’에 대한 의미가 약관에 명시되어 있으므로 이 문언의 취지에 맞게 충실하게 해석하면 되는 것일 뿐만 아니라 ‘근치 또는 근본수술’, ‘관혈적 악성신생물 근치수술’ 등 그 내용이 다의적으로 해석되거나 명백하지 아니한 때에는 그 불명확성의 위험을 작성자가 부담하여야 하고 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 점은 다툼의 여지가 없는 사실인 점
◦ 또한, 동 특별약관에서 정하는 ‘악성신생물 치료 목적의 수술“은 ①관혈적 악성신생물의 근치수술을 5종으로 구분하고 있을 뿐 다른 악성신생물 치료목적의 수술(②내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등에 의한 악성신생물 - 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도, ③상기 이외의 기타 악성신생물 수술 - 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함)과 같이 수술회수에 대한 제한을 두고 있지 않아 관혈적 악성신생물 근치수술을 1회의 수술로 한정하여 해석 할 이유가 없는 점
(4) 결 론
□ 그렇다면 이 건 신청인이 2009.8.11. 유방 상측 절단면에 추가로 발견된 종양세포를 절제하기 위한 악성신생물 근치수술을 받았음을 인정할 수 있으므로 피신청인은 신청인에게 수술자금(5종)을 지급할 책임이 있음
이에 주문과 같이 조정결정함
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