금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.1.26.
조정번호 : 제2010-7호
1. 안 건 명 : ‘가중된 장해’에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인이 2009.5.16(토요일) 발생한 휴일 교통사고로 인하여 제4,5요추간 추간판탈출증으로 후유장해진단을 받았는바 금번 사고에 대한 휴일 교통재해 장해치료비에서 과거 지급받은 장해치료비를 뺀 차액을 지급하라
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 사고일자 | 장해진단일자 |
00 교통상해보험 | 2000.12.20. | 신청인 | 신청인 | ① 2002.5.11. ② 2009.5.16. | ① 2004.5.4. ② 2009.9.23. |
□ 그간의 과정
◦ 2000.12.20. : 보험계약 체결
◦ 2002. 5.11. : 계단에서 넘어진 사고 발생
◦ 2004. 5. 1. : 제4,5요추간 추간판출증(황ㅇㅇ정형외과의원)
* 후유장해진단(6급14호) : 경도의 추간판탈출증
◦ 2004. 5.11. : 피신청인, 장해치료비(400만원) 지급
* 주계약(200만원), 휴일재해보장특약(200만원)
◦ 2009. 5.16. : 교통사고 발생
◦ 2009. 8.24. : 경추요추부염좌(ㅇㅇ병원)
* 후유장해진단 : 경도의 요추부 동통 및 운동제한
◦ 2009. 9.23. : 추간판팽윤 요추제4-5간(△△병원)
* 후유장해진단 : 경도의 요추부 동통 및 운동제한
◦ 2009. 9.28. : 신청인, 장해치료비 청구
◦ 2009.10.20. : 피신청인, 장해치료비 지급 불가함을 안내
◦ 2009.12. 4. : 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 4,000,000원(동일 부위 가중장해 인정시 )
◦ 주계약(교통재해장해치료비 400만원), 휴일재해보장특약(400만원)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 2009.5.16(토요일) 발생한 휴일 교통사고로 인하여 제4,5요추간 추간판탈출증으로 후유장해진단을 받았는바 금번 사고에 대한 휴일 교통재해 장해치료비에서 과거 지급받은 장해치료비를 뺀 차액을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자의 요추부위 후유장해(6급14호, 경도의 추간판탈출증)에 해당하는 장해급여금을 기 지급하였으며, 2008.5.16. 교통사고로 인한 후유장해(6급14호, 경도의 추간판탈출증)는 가중된 장해가 아니라 기 발생한 장해와 동일부위․동일등급으로 장해치료비의 지급사유에 해당되지 않음
(3) 신청인의 요추부위 후유장해진단
□ (2004.5.1. 황ㅇㅇ정형외과의원의 장해진단서) 2002.5.11. 이학적 검사상 요통 및 하지직거상 검사에 의한 양성소견 보이며, 우측 하지의 저린감 등으로 일상생활에 불편이 클 것으로 사료되며 당해보험 약관 제6급14항의 장해에 해당된다는 소견임
□ (2009.8.24. ㅇㅇ병원의 후유장해진단서) 2009.5.16. 발생한 교통사고로 인해 경추요추부염좌로 진단받았으며, 2009. 5.26. MRI 소견상 중심성 디스크 팽윤(신경근 압박 소견은 없음), 경도의 요추부 동통 및 운동제한, 간헐적 하지 이상감각, 맥브라이 브식 장해평가상 1년 한시(최종노동력상실률 12%)라는 소견임
□ (2009.9.23. △△병원의 후유장해진단서) 2009.5.19(부산동래 경찰서에는 2008.5.16.사고) 발생한 교통사고로 인해 요추 제4,5간 추간판 팽윤증, 척추후 관절염(경도)의 진단을 받았고, 경도의 요추부 동통 및 운동제한과 하지 직거삼 양성소견, 간헐적인 하지 이상감각을 호소하는 상태에 해당된다는 소견임
□ (2009.10.8. △△병원의 진료확인서) 상기 교통사고로 인해 경추부 및 요추부 염좌, 다발성 좌상으로 진단하였고, 동 병명의 발병원인에 대해서는 체질적 요인(퇴행성 변화 포함)이 있던 중 사고에 의하여 통증이 발생하고 악화되었으며, 그 기여도는 20～30%로 추간판의 퇴행성 변화 소견을 보이며 요배부 동통과 좌하지방사통을 보여 기여도를 추측해 보았고 장해기간은 한시적 1년에 해당된다는 소견임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 신청인이 2009.5.16. 발생한 교통사고로 인해 진단 받은 후유장해(경도의 요추부 동통 및 운동제한과 하지 직거삼 양성소견, 간헐적인 하지 이상감각)를 당해 보험약관에서 정하고 있는 가중된 장해에 해당하는지, 휴일 교통재해 장해치료비의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 00교통상해보험약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유)제8호에서는 피보험자가 보험기간중 발생한 교통재해로 인하여 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 교통재해장해치료비를 지급하고, 제9호에서는 교통재해이외의 재해로 인하여 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 기타재해장해치료비를 지급 하도록 정하고 있고
◦ 동 약관 제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항은 제18조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호 내지 제9호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 보험기간 중에 두 종목이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 교통재해소득보상금 및 일반재해소득보상금 또는 교통재해장해치료비 및 일반재해장해치료비를 지급하도록 하되 그 장해상태가 신체의 동일 부위에 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비만을 지급하도록 정하고 있으며,
제6항은 제5항에 규정한 소득보상금 및 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 각각에 해당하는 장해치료비를 지급하되 그 장해가 이미 장해치료비를 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상연금 및 장해치료비에서 이미 지급한 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있음
◦ 동 약관 별표8의 장해등급분류표에 의하면 제6급14호는 경도의 추간판탈출증으로 등급을 분류하고 있으며, 장해등급분류해설에서는 ‘장해’란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말하고, ‘경도의 추간판 탈출증’은 감각이상․요통․방사통 등의 자각증세가 있고, 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우로 정의하고 있음
□ 무배당 휴일재해보장특약 약관 제13조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호에서는 피보험자가 보험기간중 휴일에 발생한 교통재해로 인하여 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 휴일교통재해장해치료비를 지급하고, 동 특약 약관 제14조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항은 제13조 제6호 내지 제7호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 보험기간 중에 두 종목이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 장해치료비를 지급하도록 하되 그 장해상태가 신체의 동일 부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 장해치료비만을 지급하도록 정하고 있으며,
제6항은 제5항에 규정한 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 장해치료비를 지급하되 그 장해가 이미 장해치료비를 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상연금 및 장해치료비에서 이미 지급한 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있음
(2) 쟁점검토
< 가중된 장해에 해당되는 지의 여부>
□ 당해보험 약관에서는 “가중(加重)”의 의미에 대하여 별도의 설명을 두고 있지는 않으나, 그 사전적(국립국어원 표준국어대사전)의미는 ‘책임이나 부담 따위를 더 무겁게 하는 것’이라고 정의하고 있으며,
◦ 법원은 ‘이미 신체장해(업무상 재해여부를 불문)가 있던 자가 부상 또는 질병으로 인하여 동일부위에 장해의 정도가 가중된 경우 여기에서 말하는 가중이란 업무상 재해로 새롭게 장해가 더해진 결과 현존하는 장해가 기존의 장해보다 중하게 된 경우를 말하되 신체장해등급표상 기존의 장해등급보다도 현존하는 장해의 등급이 중하게 되지 않으면 가중에 해당되지 않는다고 판단(대법원 2001.12.24. 선고 2000두598 판결)하고 있는데
◦ 우선, 당해 보험약관 제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항 및 동 보험의 휴일재해보장특약 약관 제14조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에서는 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 장해치료비를 지급하도록 정하고 있으나, 그 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비에서 이미 지급한 소득보상금 및 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있는 동 약관조항의 문언취지는 서로 다른 재해로 인하여 동일한 부위에 장해가 새로이 발생하는 경우라 하더라도 피보험자의 장해상태가 현재의 장해등급 보다 상위의 장해등급 등 장해급수의 변화가 전제되지 않는, 즉 가중된 장해에 해당하지 않는다면 새로이 발생한 장해로 볼 수 없고 따라서 추가적으로 지급할 보험금이 없다고 봄이 상당하며
◦ 이 건 신청인의 장해상태에 대한 2004.5.1.자 황ㅇㅇ정형외과의원 발행의 장해진단서, 2009.8.24.자 ㅇㅇ병원 발행의 후유장해진단서, 2009.9.23.자 △△병원 발행의 후유장해진단서, 200910.8.자 △△병원 발행의 진료확인서를 기초로 할 때 동일 부위에 대해 당해 보험약관 장해등급분류상 제6급14호(경도의 추간판탈출증)에 해당되어 장해등급의 급수에 변화가 없는 점, 2009.5.16. 신청인은 차량 뒷좌석에 탑승한 상태에서 교통사고가 발생하였으며 당해 사고로 인해 △△병원에서의 추가된 진단명은 기존의 장해진단을 받은 요추부위 외에 다발성 좌상에 한정되어 있어 동 사고로 인해 새롭게 장해가 발생하였다고 보기 어려운 점, 당해보험 약관에서 정하고 있는 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 그 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말하고 있는데 이 건 2009.8.24. ㅇㅇ병원 발행의 후유장해진단서에는 피보험자의 장해를 1년 한시로 평가한 점 등을 고려할 때 이러한 경우를 당해 보험약관에서 정하고 있는 “가중된 장해”에 해당된다고 인정할 수는 없을 것임
< 휴일 교통재해 장해치료비 지급 여부>
□ 이 건 신청인은 금번 2008.5.16.자 교통사고는 토요일(휴일)에 발생하였으므로 휴일교통재해장해치료비가 지급되어야 한다고 주장하므로 살피건대
◦ 당해 보험약관 제18조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 지급하는 장해치료비를 재해발생의 유형에 따라 교통재해 장해치료비, 기타재해 장해치료비로 구분하고, 무배당휴일재해보장특약 약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 휴일 교통재해 장해치료비, 휴일 기타재해 장해치료비로 구분하면서 그 지급규모를 달리 정하되, 장해치료비의 지급사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비를 지급하도록 정하고 있으나, 그 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 소득보상금 및 장해치료비에서 이미 지급한 소득보상금 및 장해치료비를 뺀 금액을 지급하도록 정하고 있음을 감안할 때 앞에서 설명한 바와 같이 이 건의 경우를 가중된 장해로 보기는 어려울 뿐만 아니라 장해치료비의 지급규모가 단지 평일과 휴일에 의해 결정되는 것은 사회통념상 인정하기 어렵다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 신청인의 후유장해에 대해 당해보험 약관에서 정하고 있는 가중된 장해에 해당되지 않아 관련 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어려움
이에 주문과 같이 조정결정함
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제2010-9호] 서로 다른 부위의 결석제거를 위한 체외충격파 쇄석 술의 수술급여금 인정여부 (0) | 2017.06.30 |
|---|---|
| 제2010-6호] 가중된 장해에 해당되는지 여부 (0) | 2017.06.29 |
| 제2009-106호] 간경변 합병증으로 인한 식도정맥류출혈 수술이 성인11대질환 수술에 해당되는지의 여부 (0) | 2017.06.29 |