금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.1.26.
조정번호 : 제2010-11호
1. 안 건 명 : 상해사고로 인한 후유장해 해당 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B화재해상보험(주)
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 상해로 인한 후유장해보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자/ 피보험자 | 보험기간 | 보장내용 |
00보험 | 2008.1.17. | 신청인 | 2008.1.17. ~2059.1.17. | 상해사망 후유장해* 등 |
* 장해율 80% 미만시 : 가입금액(5천만원)×후유장해지급률
□ 그간의 과정
◦ 2008. 1.17.: 상기 보험계약 체결
◦ 2008. 6.14.: 신청인, 공사현장에서 거푸집 하역작업 중 좌 제2수지가 거푸집에 끼어 압궤손상 및 좌 제2수지 원위부 다발성 열상 사고를 당한 후 좌 제2수지에 대한 변연 절제술 및 일차 봉합술 시행(S병원)
◦ 2009. 6. 3.:좌 제2수지 위축 및 신경종 진단하에 좌 제3수지부위 에서 피판을 떼어내 신경혈관을 포함한 피판이식술 시행(ㅇㅇ병원)
◦ 2009. 6.16.: 피판에 사용된 제3수지부의 피부결손에 대해 피부이식술 시행(ㅇㅇ병원)
◦ 2009. 9.10. : 좌 제2,3수지 각각 후유장해 진단(N병원)
* 당해 약관상 좌 제2 ,3수지 각각 5%의 후유장해지급률에 해당
◦ 2009. 9.11. : 신청인, 보험금 청구
◦2009.10.23.:피신청인, 제3수지에 대한 장해는 상해와 직접적인 관련이 없다며 장해보험금 지급 거절
◦2009.10.26.: 신청인, 좌 2, 3수지 각각 모두 보험금 지급을 주장하여, 피신청인 안양지원에 민사조정 신청
◦ 2009.10.30. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
◦ 2009.11.26. : 피신청인, 민사조정 취하
□ 분쟁금액 : 2,500,000원(후유장해 보험금 : 5천만원×5%)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 작업 중 좌 제2수지를 다치는 사고로 담당의사의 소견에 따라 불가피하게 좌 제3수지의 피판이식 등을 받고 결과적으로 좌 제3수지에 후유장해가 남았으므로, 좌 제3수지 후유장해 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 상해사고 당시에 상해를 전혀 입지 않은 좌 제3수지에 대한 후유장해는 치료과정 중 발생한 것으로 이는 상해의 직접적인 결과로 인해 발생한 장해가 아니므로 좌 제3수지에 대한 후유장해 보험금은 지급할 수 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 좌 제3수지의 장해가 상해사고로 인한 후유장해에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 00보험 약관 제13조(보상하는 손해)제1항에는, 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ‘사고’라 합니다.)로 신체에 상해를 입었을 때 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상한다고 규정하고 있고, 동조 제2항에는, ‘제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 직접적인 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 ”후유장해“라 합니다)되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험가입금액에 장해분류표에서 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해 보험금으로 수익자에게 지급합니다.’ 라고 규정하고 있음
□ 한편, 동 약관 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제7호에서는 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치는 보상하지 않는 손해로 규정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 신청인의 주장은 다음과 같은 이유로 그 타당성을 인정하기 어려움
◦ 판례에서는 외과적 수술, 기타 의료처치 과정에서 피보험자가 사망하거나 장해를 입는 경우, 이러한 사고는 피보험자의 예견과 동의하에 이루어지는 의료행위로서 우연한 외래의 사고에 있어서 ‘우연한 사고’에 해당하지 않는다고 할 것이고, 이러한 점에서, 약관에서 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치”를 보상하지 않는 손해로 규정하고 있는 것은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정하고 있는 것이라고 보고 있음(서울지법 2002.9.3.선고 2002가단75597 판결, 대법원 1980.11.25.선고 80다1109 판결 참조)
◦ 신청인은 2008.6.14. 공사작업 중 좌 제2수지에 상해사고를 당하여 변연 절제술 및 일차 봉합술을 시행 받고, 2009.6.3. 좌 제2수지 위축 및 신경종 진단받아, 이를 치료하기 위해 좌 제3수지 부위에서 피판을 떼어내어 좌 제2수지에 이식술을 시행한 후 제3수지의 피부결손에 대해 피부이식술을 시행하였으나, 좌 제3수지에 후유장해가발생하였는데, 이러한 좌 제3수지에 대한 후유장해는 2008.6.14. 발생한 상해사고의 직접적인 결과로 인해 발생한 것이 아니며, 좌 제2수지를 치료하기 위하여, 신청인의 예견과 동의하에서 이루어지는 의료행위에서 비롯된 것으로 상해보험의 당연한 성질인 우연한 외래의 사고에 있어서 ‘우연한’ 사고에 해당되지 아니한다고 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면, 신청인에게 좌 제3수지에 발생한 후유장해는 당해 보험약관에서 규정하고 있는 ‘보상하지 않는 손해’에 해당함을 이유로 후유장해보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 조치가 부당하다고 보기 어려움
이에 주문과 같이 조정 결정함
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