금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.1.26.
조정번호 : 제2010-12호
1. 안 건 명 : 보험기간 개시 이후 발생한 보험사고에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B보험
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 당해 약관의 규정에 따라 입원의료비를 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자/ 피보험자 | 월보험료 | 보장내용 |
00 민영의료보험 | 2009.9.25. | 신청인 (남, 46세) | 46,620원 | 입원의료비(3천만원 한도) 등 |
□ 그간의 과정
◦ 2009. 9.25.18시00분: 상기 보험계약 체결(TM계약)
◦ 2009. 9.26.09시20분 : 신청인 보험료 입금 및 피신청인, 초회
보험료 인출
10시14분: 피보험자, 어지럼증 및 이명증상으로 이비인후과 외래 내원(부산 C병원)
13시00분 : 피보험자, 이비인후과에 입원
16시00분 : 상기보험 책임개시
◦ 2009. 9.27.13시30분 : 피보험자, MRI 검사상 ‘뇌종양 등’ 진단
◦ 2009. 9.28.: 피보험자, 신경외과로 전과
◦ 2009. 9.29.: 절개 생검 수술 후 전이성 뇌종양 확진
◦ 2009.10. 9.: 종양제거술 및 두개 성형술 시행
◦ 2009.11.13.: 금융분쟁 조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자는 청약일 이후 병원에 방문하고 의사의 권유로 이비인후과에 입원을 하였으나, 별다른 치료가 없었으며, 검사결과 ‘전이성 뇌종양, 폐종양, 전이성 척추종양’으로 진단되어 신경외과로 전과하게 된 것이므로 최종 병명을 인지한 시점으로부터 입원으로 간주하여야 되며, 그 시점은 책임개시 이후이므로 보험금이 지급되어야 함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자가 입원한 시점(2009.9.26. 13:00)은 본건 보험계약의 책임개시시기(2009.9.26. 16:00)이전이므로 피보험자의 입원은 보험기간 중 사고에 해당하지 아니하며, 두통 등 현증이 있어 책임개시일 이전에 이미 입원한 것이므로 이는 청구 병명의 진단 및 치료를 위한 일련의 과정이 시작된 것으로 보아 가입 전 질병에 해당하므로 보험금을 지급할 수 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 보험사고가 책임개시 시기 이후에 발생했는지 여부라 할 것임
(1) 상법
□ 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)
보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
(2) 약관규정
□ 00 민영의료보험 보통약관 제4조(회사의 보장의 시기 및 종기)
① 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하여 마지막날 오후 4에 끝납니다. 그러나 보험가입증서(보험증권)에 이와 다른 시간이 기재되어 있을 때에 그 시각으로 하며, 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시를 따릅니다.
② 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제1항에서 정한 보장이 개시되지 아니한 경우
□ 00 민영의료보험 보통약관 제6조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해 또는 질병으로 인하여 보험기간 중에 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 대한민국내의 병원 또는 의원 등에 입원을 개시하여 발생되는 의료비용으로서 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원의료비를 이 약관에 따라 피보험자에게 보상하여 드립니다.
②~③(생략)
④ 보험기간 전 입원했던 피보험자가 보험기간 중 동일한 상해나 질병으로 병원에서 병원으로 직접 이동하는 경우와 피보험자가 보험기간 전 자의적으로 퇴원한 후, 365일 이내에 동일한 상해나 질병으로 보험기간 중 재입원한 경우에는 「보험기간 중 병원 또는 의원에 입원을 개시」하는 입원으로 보지 않습니다.
(3) 쟁점검토
가. 당해 보험약관상 보험금 지급 요건 및 ‘질병’의 발생시기
□ 암보험 등 특정질병을 담보하는 약관에서는 보험금 지급여부를 특정질병의 진단확정을 그 요건으로 정하고 있으나, 이와 달리 동 약관에서는 질병의 발생과 입원을 그 요건으로 정하고 있으므로
◦ 질병 발생시기를 의사의 확정진단 시점으로 정하여진 것으로 판단하는 것은 동 약관을 잘 못 이해한데 비롯된 것이라 할 것임
□ 당해 약관에서 정하고 있는 질병의 발생 시기는 환자가 최초로 병증을 자각한 시기나 증세가 발현된 시기로 인정하는 것이 타당하다 할 것임 (조정번호 제2005-31호 참조)
나. 보험기간 개시이후 발생한 사고에 해당되는지 여부
□ 상법제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 따르면, ‘보험계약 당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하고 있고,
◦ 판례에서는 ‘보험계약의 당사자 쌍방 및 피보험자가 모두 선의이어서 상법제644조의 단서가 적용되는 경우라 할지라도 그 보험계약에서 정한 책임개시시기 이후 발생한 보험사고에 대하여 보험자에게 보험금 지급의무가 인정될 수 있을 뿐이고, 보험계약에서 정한 책임개시 시기 이전에 보험사고가 발생한 경우 이는 그 보험자가 인수하지 아니한 위험에 해당하므로 보험금 지급의무가 인정될 여지는 없다.’ 라고 판단(대법원 2004.8.20. 선고 2002다 20889)하고 있어 살피건대,
◦ 앞서 본바와 같이 동 약관상 담보되는 보험사고는 질병으로 인한 입원이라고 할 것인데, 동 건 보험계약에서 정하고 있는 책임개시 시기는 2009.9.26. 16:00시이고, 동 건의 보험사고는 책임개시 시기 이전인 당일 13:00시에 발생하였음이 명확하므로 동 건 사고는 피신청인이 보험기간 안에 인수한 위험에 해당되기 어렵다 할 것임
다. 보험기간 전 질병과 신경외과로 전과 후 질병이 상이한 질병인지 여부
□ 동 보험약관 6조 제4항에 따르면, 보험기간 전 입원했던 피보험자가 보험기간 중 동일한 질병으로 전원한 경우 입원의료비를 지급할 수 없도록 규정하고 있는데, 신청인측은 질병의 확진은 이비인후과에서 신경외과로 전과한 이후인 2009.9.29.이고 후행한 검사결과만으로 이비인후과 입원당시 질병과 신경외과 전과 후 질병이 동일하다고 보기 어려우므로 신경외과로 전과 후 개시된 입원비는 지급되어야 한다고 주장하나,
◦ 2009.10.1.자 부산 PET 센터의 MRI 판독에 따르면 원발성 폐암이 뇌종양 및 척추 종양으로 전이되었다고 판정한 사실을 고려할 때 폐종양이 보험기간 이전에 발병하여 뇌와 척추 등으로 전이되었을 개연성이 높은 것으로 보이고, 일반적인 의료경험칙상 ‘전이성 뇌종양’의 경우 그 증상으로 어지러움증, 두통, 이명현상 등을 수반하게 되는데, 피보험자가 최초 내원한 부산 C병원 이비인후과 외래진료기록지 및 간호기록지에서도 한달 전부터 이명이 있어 왔고, 15일 전부터 회전성 어지러움 및 두통 등 현증이 있었다고 기재되어 있어 ‘전이성 뇌종양’ 증상과 부합하는 것으로 보이며, 일반적으로 뇌종양은 어지러움증 및 이명 등으로 이비인후과를 경유하여 진단되는데, 이비인후과에서 신경외과로 전과 했다는 사정만을 이유로 질병이 상이하다고 단정할 수 없음
◦ 이와 같이 상기 병의 진행과정과 내원당시 환자의 증세, 치료과정 및 시간의 근접성 등을 종합적으로 고려할 때, 이비인후과 입원당시의 질병과 신경외과로 전과 후 질병을 상이한 것으로 보기 어려움
(4) 결 론
□ 그렇다면 질병 입원의료비를 지급하지 아니한 피신청인의 조치가 부당하다고 보기 어려움
이에 주문과 같이 조정 결정함
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