금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서(안)
결정일자 : 2011.5.31.
조정번호 : 제2011-33호
1. 안 건 명 : 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위한 체외충격파치료의 수술 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을생명보험 주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자가 2011.1.25.～ 2.5.까지 입원기간 중 좌측 어깨의 석회성 힘줄염의 치료를 위해 2회(2011.1.28, 2011.2.1.)에 걸쳐 시행 받은 체외충격파치료에 대하여 수술급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 수술일자 | 보험가입금액 |
(무)**리빙 케어 스페셜 | 2004. *. *. | 병 | 갑 | 2011. *. **. 2011. *. *. | 2,000만원 |
□ 그간의 과정
◦ 2004. 6. 2. : 보험계약체결
◦ 2011. 1.25. ～ 2.5. : 어깨의 석회성 힘줄염 입원(***정형외과)
◦ 2011. 1.28. : 체외충격파치료(ESWT)
◦ 2011. 2. 1. : 체외충격파치료(ESWT)
◦ 2011. 2. 7. : 신청인, 수술급여금 청구
◦ 2011. 2.11. : 피신청인, 수술급여금 지급불가 안내
◦ 2011. 2.11. : 신청인, 분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 100만원(수술1회당 100만원)
◦ 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 좌측 어깨의 석회성 힘줄염의 치료를 위해 체외 충격파치료를 받았고, 이와 유사한 금융분쟁조정위원회의 조정결정사례(2009-31호)에서 수술급여금을 지급하도록 결정하였음에도 불구하고 피신청인이 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 당해 보험약관에서 정하고 있는 체외충격파쇄석술(ESWL : extracorporeal shock wave lithotripsy)은 체외 충격파를 통하여 몸속에 있는 결석을 쇄석(돌을 잘게 깨뜨려 부숨)하는 것을 의미하고 있는데
◦ 이 건 피보험자가 시행 받은 체외충격파치료(ESWT : extracorporeal shock wave therapy)는 체외에서 충격파를 통증부위에 가해 통증의 감소 및 기능을 개선하는 치료법으로 약관에서 정한 수술에 해당되지 않아 수술급여금을 지급하지 않은 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 좌측 어깨의 힘줄염 치료를 위해 시행한 체외충격파치료(ESWT)가 당해보험 약관에서 정하고 있는 수술급여금의 지급사유에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 **리빙케어스페셜보험약관 수술보장특약 제10조(수술의 정의와 장소)에서는 이 특약에 있어 수술이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리 하에 수술분류표에서 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)를 말하는 것으로 정하고 있으며
동 특약 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 제10조에서 정한 수술을 받았을 때에는 수술의 종류에 따라 수술급여금을 지급하도록 정하고 있음
한편, 동 특약 별표1의 수술분류표에 따르면 수술급여금의 지급 대상 수술명으로 체외충격파쇄석술(ESWL :體外衝擊破碎石術)을 2종 수술로 분류하면서 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하는 것으로 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 이 건 피보험자가 2011.1.25.～2.5.기간 중 충남 **시 소재의 ***정형외과의원에 입원 중 좌측 어깨의 석회성 힘줄염의 진단 하에 2011.1.28, 2011.2.1. 각각 체외충격파치료(ESWT)를 받은 점에 대해서는 다툼의 여지가 없는 사실임
□ 다만, 피보험자가 좌측 어깨의 석회성 힘줄염의 치료를 위해 체외충격파치료(EWST)를 받은 사실에 대하여 피신청인이 당해 보험약관에서 정한 수술급여금의 지급사유에 해당되지 않는다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 우선, 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면 체외충격파치료(ESWT : extracorporeal shock wave therapy)는 충격파를 한 방향에서 조사하여 조사된 조직에서 염증 반응이 유발, 촉진되어 석회성분이 흡수되도록 고안한 치료법으로 수술을 대신하기 보다는 수술에 앞서 보존적 치료의 일환으로 간단히 외래에서 시행하는 방법이라는 점, 체외충격파쇄석술(ESWL : extracorporeal shock wave lithotripsy)과 체외충격파치료(ESWT : extracorporeal shock wave therapy)는 충격파라는 같은 원리를 이용하나 물리적 파괴(쇄석 : 돌을 잘게 깨뜨려 부숨)와 생리적 용해와는 그 의미가 다른 점, 2011년 *.**.자 ***정형외과의원 발행의 진료확인서에도 체외충격파쇄석술과 체외충격파치료를 별개의 치료방법으로 보고 있는 점, 당해 보험약관 별표1의 수술분류표에 따르면 수술급여금의 지급 대상 수술명으로 체외충격파쇄석술(ESWL :體外衝擊破碎石術)을 2종 수술로 명확하게 분류하고 있는 점 등을 감안할 때 이 건 피보험자가 시행 받은 체외충격파치료를 당해 보험약관에서 정한 수술급여금의 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임
□ 한편 신청인은 견관절 석회성 건염에 대한 체외충격술이 보험약관 수술분류표상 충격파에 의한 체내결석파쇄술에 해당된다는 금융분쟁조정위원회의 조정결정(2009-31호)과 동일한 유형이므로 수술급여금이 지급되어야 한다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 동 건 조정결정(2009-31호)은 석회성 건염이 몸에 생기는 돌의 일종이고, 이에 대한 치료의 방법 중 하나로 초음파 충격술이 중요한 방법으로 등장하였는데 이를 통하여 체내에 있는 결석을 파쇄 하는 점을 감안하여 신청인의 청구를 인용하는 결정을 내린 것으로 신청인의 청구취지와 동일하다고 인정할 수는 없는 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 신청인이 체외충격파치료(ESWT)를 받은 사실에 대하여 피신청인이 수술급여금의 지급을 거절한 업무가 당해 보험약관상 위배되었다 할 수 없을 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제2011-35호] 랑게르한스세포 조직구증의 다발성 소아암 인정 여부 (0) | 2017.07.09 |
|---|---|
| 제2008-24호] 파생장해 해당 여부 (0) | 2017.07.09 |
| 제2011-28호] 상해사고 인정여부 (0) | 2017.07.09 |