결정일자 : 2016. 9. 6.
조정번호 : 제2016-21호
1. 안 건 명 : 중등도 우울병 에피소드 등에 의한 자살이 약관상 재해사망에 해당하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험㈜
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인의 배우자 亡 C는 해병대 재직 당시 본인을 피보험자로 하는 단체보험에 가입되었음
|
계약일 |
보험상품명 |
계약자 |
피보험자 |
관련보험금 |
|
1996. 1. 9. |
종합보장 직장인보험 |
해군본부 |
C |
① (주계약) 일반사망 : 1천만원, 재해사망 : 7천만원 ② (특약) 휴일재해사망 : 3.5천만원 |
* 2011.5. 개별계약 전환으로 ‘C’로 변경
□ 그 동안의 과정
◦ 2010.10.26. : 피보험자, 뇌경색 진단
◦ 2011. 5. : 피보험자, 해병대 원사 제대
◦ 2012.11.19. ∼ 2015. 2. 9. : D병원에서 중등도의 우울병 에피소드* (Moderate
depres ive episode) 진단 (47회 통원치료)
* 기분저하, 정력감퇴, 활동력감소로 보통의 생활을 계속하는데 어려움을 겪을 가능성이 있는 정신질환(F32.1) (증상의 심도와 수에 따라 경도, 중등도, 중증으로 구분)
◦ 2015. 3. 5. ∼ 2015. 9.25. : E 정신건강의학과의원에서 중등도 우울병 에피소드 및
비기질성 불면증 진단 (16회 통원치료)
◦ 2015. 9.29*. : 피보험자, 자택아파트 16층에서 투신하여 사망**
* 관공서의 휴일에 관한 규정 제3조에 따른 대체공휴일
** 망인은 사건 당일인 2015.9.29. 점심식사를 한 뒤 갑자기 아내에게 “재산을 빼돌리고 엉뚱한 행동을 한다”며 화를 내고 112에 “아들과 부인이 때린다”는 내용으로 신고를 하였으며, 현장에 출동한 경찰관들을 만난 후 처와 아들이 카페로 간 사이인 13:25경 자택 아파트 단지 114동 4호 라인 안방 창문 아래, 1층 화단과 인도 사이에서 머리를 아파트 쪽으로 엎드린 자세로 사망한 채 발견되었음 (F경찰서 변사사건 발생보고 및 지휘건의서, 진술조서, 내사결과보고서 등)
◦ 2015.11. 2. : 신청인, 재해사망보험금 청구
◦ 2015.12. 7. : 피신청인, 일반사망보험금 지급, 재해사망보험금 부지급
◦ 2016. 3.23. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 95,000,000원 [재해사망보험금 70,000,000원+휴일재해사망보험금 35,000,000원
- 기지급 일반사망보험금 10,000,000원]
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자는 중등도의 우울병 에피소드 진단하에 장기간 치료를 받아오던 중 사망 당일 격한 부부싸움으로 인한 극도의 흥분이나 공황상태와 같은 극단적 상황에서 투신하였고 이는 보험약관상 ‘정신질환 등으로 자유로운 의사능력이 제한된 상태에서 투신하여 사망한 경우에 해당하므로 재해 사망보험금을 지급하는 것이 타당함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자가 자살에 이르기 전 우울증을 앓고 있었다는 사실은 인정되나, 자살에 이르게 된 원인은 피보험자가 뇌경색, 중풍 등의 질환으로 장 기간의 치료를 받았음에도 불구하고 병세가 호전되지 않고 거동이 불편한 상태가 지속되자 이를 비관하여 괴로워하던 중 사망가능성을 인식한 상태에서 자살을 결심하고 투신한 것으로 보는 것이 상당하므로 일반사망보험금을 지급하는 것이 타당함
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 정신질환인 중등도의 우울병 에피소드로 치료를 받아오던 중 투신하여 사망한 것이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 발생한 우발적인 사고에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ ◯◯ 직장인보험 주계약 약관
◦ 제7조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급 기준표”참조)을 지급하여 드립니다.
1. (생략)
2. 피보험자가 보험기간 중 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 별표3(교통재해분류표)에서 정하는 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다) 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금 지급
3. (생략)
4. 피보험자가 보험기간 중 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 재해이외의 원인으로 사망하였을 때 : 일반사망보험금 지급
5.~6. (생략)
◦ 제9조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
① 회사는 다음중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 피보 험자가 고의로 자신을 해친 경 우. 그러나 피보험 자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활 청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
2.∼3. (생략)
◦ (별표2) 재해분류표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이
있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이
더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
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분 류 항 목 |
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분 류 항 목 |
분 류 번 호 |
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13. 추락 |
W00-W19 |
□ ◯◯ 직장인보험 휴일보장특약 약관
◦ 제3조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 별표1에서 정하는 “보험금지급기준표”에 따라 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
1. 피보험자가 보험기간 중 별표4에서 정하는 장해등급분류표(이하
“장해분류표”라 합니다)중 제1급의 장해상태가 되지 아니하고 토요일
또는 「 관공서의 공휴일에 관한 규정 」 에 정한 공휴일(이하 “공휴일”이라 합니다)에 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금 지급
◦ (별표2) 재해분류표
종합보장직장인보험 주계약 별표2 “재해분류표”와 동일
◦ 제11조(주계약 약관규정의 준용) 이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정에 따릅니다.
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 피신청인은 피보험자가 뇌경색, 중풍 등의 질환으로 장기간의 치료를 받았음 에도 불구하고 왼쪽 팔과 다리를 움직이지 못하는 등 병세의 호전이 없자 이를 비관해 오던 중 사망가능성을 인식한 상태에서 자살을 결심하고 투신한 것이므로 당해 보험약관상 재해사망보험금 지급대상이 아니라고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움
◦ 법원은 ‘사망을 보험사고로 하는 보험계약에 있어서 자살을 보험자의
면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 사망자가 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신 질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것이라고 할 수 없을 뿐만 아니라, 그러한 경우 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당한다‘(대법원 2006.3.10. 선고 2005다 49713)라고 판시하고 있는 점
◦ 이 건 피보험자는 2012.11.19. 뇌경색 후 보이는 우울감, 의욕상실, 불안, 초조, 걱정 등의 증상으로 ◯◯시 소재 D병원에 내원하여 정신질환의 하나 인 중등도의 우울병 에피소드 진단하에 2015.2.9.까지 규칙적으로 약물 및 상담치료를 시행받았던 사실이 확인되고
피보험자가 2015.3.5.부터 사망 직전인 2015.9.5.까지 정신 및 약물치료를 받았던 E 정신건강의학과의원 주치의 소견에 따르면, 그 동안의 치료 경과로 추정해 볼 때 사망 1~2달 전 모습은 이전에 비해 더 예민한 모습이었으며 수면상의 어려움이 지속되는 등 사망 당시 우울증이 경미하다고 할 수 없으므로 투신 당시 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없었던 상태 였을 것으로 판단된다는 소견을 피력하고 있는 점
◦ 이 건 피보험자의 증등도 우울병 에피소드의 증상 및 질환의 정도, 이로 인한 사고와의 연관성 등에 대하여 금융감독원이 실시한 의료자문결과에 따르면, 피신청인의 경우 뇌경색과 관련된 주요 우울장애 내지 뇌경색으로 인한 기질성 우울장애로 진단되고 우울증의 정도는 중등도 수준으로, 화를 못 참고, 감정기복이 심하고, 공격적인 성향 등 행동문제가 지속된 점에서 기질성 성격장애가 동반되었을 가능성이 높으며, 동반 정신질환으로 인하여 전반적인 장애수준이 심한 수준으로 판단되고
사고 당일 피보험자가 단순한 우울증 상태에 놓여 있었다기 보다는 뇌
손상으로 인한 판단력 저하와 충동성이 내재된 상태에서 부인에 대한 편집증적인 망상과 동반된 부적절한 공격성을 표출하였고, 경찰이 사건에 개입하였음에도 자신의 의도대로 되지 못한 것에 대한 분노가 악화되면서 극도의 흥분상태에서 충동적인 자살행동을 한 것으로 사망당시 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였을 것으로 판단된다는 소견을 피력하고 있는 점
◦ 피신청인이 이 건 보험금 지급심사를 위해 ◯◯대학교병원 정신건강 의학과 전문의에게 1차 의료자문한 결과에 따르면, ① 피보험자의 치료호전 여부와 자살위험정도에 대하여 우울증으로 충동성 등 성격변화로 인한 행동 문제가 있었고, 전반적으로 치료호전은 미흡한 상태였으며, 충동적 성향 으로 자살위험도는 높은 상태였을 것으로 추정된다는 소견 ② 사고 당일 가정불화로 인한 망자의 충동성 및 우울감의 증가, 당시 피해적인 사고 등은 망자의 기저질환인 우울증 및 뇌의 상태를 감안하여 볼 때 자살시도 전에 판단력 장해가 어느 정도 있었고, 사물분별도 일부 상실되었을 것으로 추정된다는 소견 ③ 피보험자의 자살 당시 정신상태는 일정(상당)부분에 있어 자유로운 의사결정능력 상실상태로 판단된다는 소견을 밝히고 있는 점
◦ 한편, 피신청인은 우울증상으로 피보험자의 판단력 및 충동조절의 제한 가능성(심신미약)을 배제할 수 없으나, 자살 당시 자유로운 의사결정력을 상실한 상태라 보기는 어렵다는 2차 의료자문(G 병원 정신건강의학과) 소견을 근거로 피보험자가 사망가능성을 인식한 상태에서 투신한 것이므로 우발적인 사고가 아니라고 주장하나,
이 건 사고 당시 피보험자의 상태에 대하여, 사고 직전까지 피보험자를 치료했던 주치의(E 정신건강의학과의원), 금융감독원의 의료자문 전문의 (H 병원 정신건강의학과) 및 피신청인의 1차 의료자문 전문의(G 대학교 정신 건강의학과)는 피보험자가 투신 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태
에서 투신한 것이라는 소견을 공통적으로 피력하고 있고, 피보험자가 유서를 준비
하거나 신변을 정리하는 등 자살을 계획하거나 준비하였다고 볼만한 객관 적인 사정도 찾아볼 수 없으므로 피신청인의 주장을 인정하기는 어렵 다 할 것임
라. 결 론
□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함
이에 주문과 같이 결정함
(게시용)제2016-21호_.pdf'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
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