제2016-22호] 병원의 직원복리후생제도에 따른 용역직원의 의료비 감면혜택에 대한 보험금 산정기준의 적정 여부

금융분쟁조정위원회 조 정 결 정  서

 

 

결정일자  :  2016.  9. 6.

조정번호 : 제2016-22호

 

1.       안 건 명 : 병원의 직원복리후생제도에 따른 용역직원의 의료비 감면 혜택에  대한  보험금  산정  기준의 적정여부

 

2.      당  사  자

 

신 청 인 :   A

 

 

피신청인   :   B 화재해상보험㈜

 

 

3.      주          문

피신청인은     신청인에게     당해   보험약관에서      정한   바에   따라   감면   전 의료비를  기준으로  보험금을  산정하여 지급하라.

 

4.      신청취지

주문과 같음

5.      이        유

 

가. 사실관계

□ B(신청인의 母 )는 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이  보험계약을 체결하였음

 

 

계약일	보험상품명	계약자	피보험자	관련 보장내역
2012.7.27.	(무) ◯◯ 보장보험	B	B	․질병입원의료비 (하나의 질병당 5천 만원 한도) ․질병통원의료비(1회당    30만원 한도, 1년 간 방문 180회 한도)

 

□   그  동안의 과정

◦   2013.4.29.~ : 신청인,  C 에너지관리(주)*의 직원으로 D 대학교 E병원과의 용역계약에 따라 E병원에 용역직원으로 근무 중

*    병원  내  전기시설물  유지․관리․보수업체

◦   2016.3.2.~3.21. : 피보험자,  ‘위암’ 진단으로 위 병원에서 입원 및 통원 치료

*    병원의 ‘파견 및 용역(위탁)업체 직원에 대한 진료비 감면 지침’에 따라 용역업체의 직원과 그 가족도 의료비 감면혜택대상에 포함

◦   2016.3.11., 3.24. : 피보험자, 질병입원의료비 및 질병통원의료비 청구

◦   2016.4.29. : 피신청인, 환자부담총액에서 감면액을 삭감 후 실제 납부 금액을 기준으로 보험금 산정 후 지급(9,226,043원)

◦   2016.5.2. : 신청인, 분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 4,269,186원

나. 당사자  주장

 

(1)   신청인  주장

□   당해 보험약관은 병원의 직원복리후생제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고  있음에도 감면  후 의료비를  기준으로  보험금을  산정하여  지급하는  것은 부당함

 

(2)   피신청인  주장

□   신청인은 병원의 용역직원이므로 병원 소속 직원으로 보기 어렵고, 또한 감면받은 의료비가 근로소득에 포함됨을 신청인이 증명하지  못하므로  감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급하는 것이 타당함

 

다. 위원회의  판단

◆   본 건의 쟁점은 병원의 용역직원인 신청인의 가족이 병원의 의료비 감면 지침에 따라 의료비 감면 혜택을 받은 경우에도, 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을  산정해야  하는지  여부라  할 것임

(1)     관련 규정

□『무배당 ◯◯ 보장보험 갱신형 실손의료비보장 특별약관』

 

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각  보상  또는  공제하는  내용은  다음과 같습니다. (생략)

(3)      질병입원 ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액 (5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

구 분	보 상 금 액
	국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서
입원실료,	정한 의료급여 중 본인부담금과  비급여(상급병실료 차액  제외)
입원제비용,	부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일
입원수술비	또는 매년 계약 해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우
	그 초과금액은 보상합니다)
	입원시  실제  사용병실과  기준병실과의  병실료  차액  중
상급병실료	50%를 공제한 후의 금액(단, 1일 평균금액 10만원을 한도
차액	로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액
	전체를 총 입원일수로 나누어  산출합니다)

 

②～⑤ (생 략)

⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면 받은  경우에는  그 감면 전 의료비를  기준으로  입원의료비를   계산합니다.

(4)      질병통원 ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당 일로부터 1년을 단위로 하여  다음과  같이  외래(외래제비용, 외래수술비) 및  처방조제비를  각각  보상하여 드립니다.

 

구 분	보 상 금 액
외래	방문 1회당 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여」부분 의 합계액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로  보상(매년  계약해당일로부터 1년 간 방문 180회 한도)
처방조제비	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(단, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액전체를 총 입원일수로 나누어  산출합니다)

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

②～⑤ (생 략)

⑥ 피보험자가  병원의  직원복리후생제도에  의하여  납부할  의료비를 감면

받은  경우에는  그 감면 전 의료비를  기준으로  통원의료비를   계산합니다.

(2) 쟁점에  대한 검토

 

□   피신청인은 병원의 용역직원을 병원 소속 직원으로 보기 어렵고, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되지 않는다면 개정 표준약관(2016.1.1. 시행)의 취지에 따라 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 주장하나, 아래와  같은 사정을  종합하여  판단할  때 인정하기  어려움

 

◦   법원은 약관의 해석을 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적 이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로  보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적 다의적으로  해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있어 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하도록 판시(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결 등 참조)하고  있는 점

◦   당해 보험약관에서는 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우의 의료비 계산방법에 대해서만 규정하고 있을 뿐, 피보험자의 자격에 대해서는 별도로  규정하고  있지  않으므로 당해 보험약관의 피보험자 자격을 해당 병원의 소속 직원으로만 한정하여 해석할  이유가  없는 점

◦   D대학교 E병원의 직원복리후생제도인 ‘파견 및 용역(위탁)업체 직원에 대한 진료비 감면 시행지침’을 살펴보면, 카톨릭 의료활동에 간접적으로 참여  하고 있는 의료원 및 직할기관에서  상근하며  기관업무를  수행하는  파견 및 용역(위탁)업체의 직원 및 그 가족에 대하여 의료비를 감면하도록 규정하고  있음이 확인되고

이 건 피보험자는  D대학교  E병원에  상근하는  용역직원인  신청인의 어머니로서

동  병원의  직원복리후생제도에  의하여  납부할 의료비를  감면받은 점

 

◦   한편, 피신청인은 2016.1.1. 개정된 표준약관에는 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에만 감면 전 의료비를 기준으로 의료비를 계산하도록 규정하고 있다고 주장 하므로  이를 살펴보면

 

법원은 보험계약이 일단 그 계약 당시의 보통보험약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 그 보험계약관계에는 계약  당시의  약관이  적용되는  것이고, 그 후 보험자가 그 보통보험약관을 개정하여 그 약관의  내용이  상대방 에게 불리하게 변경된 경우는 물론 유리하게 변경된 경우라고 하더라도, 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 하는 취지로 합의하거나 보험자가 구 약관에 의한 권리를 주장할 이익을  포기 하는 취지의 의사를 표시하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전에 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없다고 판시(대법원 2010.1.14. 선고 2008다89514 판결)하고 있고

 

이 건 약관에는 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에 해당되기만 하면 감면 전 의료비를 기준으로 의료비를 계산하도록 규정되어 있는 반면, 개정 약관에는 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에만 그 감면 전 의료비를 기준으로 의료비를 계산하도록 지급요건을 보다 제한하고 있는데, 이 건 보험계약의 내용을 개정된 약관으로 변경하기로 당사자가 합의한 사실이 없음에도 개정 약관의 효력을  이 건 보험계약에  적용하기는  어렵다  할 것임

 

라. 결  론

 

□  그렇다면,  피신청인은  신청인에게  보험약관에서  정한  바에  따라  감면 전

의료비를  기준으로  의료비를  계산하여  보험금을  지급할  책임이  있다  할 것

이므로 신청인의 청구를 인용함 이에  주문과  같이 결정함

(게시용)제2016-22호_.pdf

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

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http://wpwsyn.tistory.com/315

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