금융분쟁조정위원회 조 정 결 정 서
결정일자 : 2016. 9. 6.
조정번호 : 제2016-23호
1. 안 건 명 : 유방암 진단 및 놀바덱스* 투약 사실을 알리지 않은 것이 사기에 의한 계약에 해당하는지 여부
* 항암치료제의 하나인 유방암 항악성 종양제
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B 화재해상보험㈜
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 어머니인 亡 C를 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
계약일 |
보험상품명 |
계약자 |
피보험자 |
관련 보장내역 |
|
2014.11.19. |
(무)◯◯ 상조보험 |
A |
C |
① 질병사망장례서비스지원금:1천만원 ② 질병사망장례비용:1천만원 |
□ 그 동안의 과정
◦ 2005.12.9. : 좌측 유방 변형 근치적 유방절제술 시행
◦ 2006.1.10. : 유방 중앙부의 악성신생물 치료* (D대학교 병원)
* 의료급여 내역을 통해 최소한 2006.1.10.부터 유방의 악성신생물 치료를 받은 것으로 확인 (유방 중앙부의 악성 신생물 진단일은 확인 불가)
◦ 2009.11.28.~2011.1.24. : 놀바덱스 투약 치료(18회 통원)
◦ 2014.11.19. : 피신청인과 보험계약 체결
◦ 2015.12.31. : 급성 심근경색으로 사망
◦ 2016. 2.16. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2016. 3.22. : 피신청인, 보험금 지급 거절 및 사기로 인한 계약 취소 통보
◦ 2016. 4.15. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 20,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 당해 보험 가입 8년 10개월여 전의 유방암 진단 및 수술 사실은 계약 전 알릴
의무대상에 해당하지 않으며, 놀바덱스 투약사실과 피보험자의 사망원인인 급성 심근경색과는 인과관계가 없음에도 피신청인이 사기에 의한 계약을
이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자는 보험계약 청약일 이전에 유방암 수술을 받은 사실과 항암치료제의 하나인 놀바덱스를 투약받은 사실이 있음에도 보험가입 당시 이를 숨기고 알리지 않은 것은 당해 보험약관에서 정하고 있는 사기에 의한 계약에 해당하므로 보험금을 지급할 책임이 없음
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험가입 당시 유방암 진단 및 수술, 놀바덱스 투약 사실을 알리지 않은 것이 ‘사기에 의한 계약’에 해당되는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ 무배당 ◯◯ 상조보험 보통보험약관
◦ 제17조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우 에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제15조 (계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험계약 후 알릴의무) 제 1항에서 정한 계약 후 알릴의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
② ~ ⑤ (생 략)
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에
영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항과 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
⑦~⑧ (생략)
◦ 제18조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명 하는 경우에는 계약일부터 5년 이내 (사기사실을 안 날로부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 피신청인은 신청인이 보험가입 당시 피보험자가 유방암으로 진단받고 수술받은 사실과 항암치료제인 놀바덱스를 투약받은 사실을 알리지 않은 것은 ‘사기에 의한 계약’에 해당하므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합하여 판단할 때 인정하기 어려움
◦ 신청인이 이 건 보험가입 당시 보험청약서의 계약전 알릴의무 사항 중 “최근 5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4) 수술 5) 투약”의 질문에 “아니오”라고 기재하여 놀바덱스 투약사실을 알리지 않은 점은 인정되나,
피보험자의 유방암 진단과 수술은 당해 보험 가입 8년 10개월여 전에 시행된 것이므로 계약 전 알릴의무사항에는 해당되지 않고, 피보험자가 2005.12.9. 유방절제술을 시행받은 후 2009.11.28~2011.1.24까지 병원에 내원 하여 놀바덱스를 투약받은 사실은 있으나, 2011.1.24.부터 이 건 보험 가입일인 2014.11.19.까지 3년 10개여월 기간 중에는 피보험자가 유방암과 관련하여 추가적인 진단이나 투약을 받았다는 기록을 찾아볼 수 없는 점
피보험자의 주치의였던 E병원 담당의사는 놀바덱스정을 투여한 것은 암이
완치되어 예방목적으로 투여했으며, 국소재발이나 전이의 증거가 없고 이에 대한 치료도 없었다는 소견을 피력하고 있는 점
당해 보험약관 제17조에서는 계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급 사유 발생에 영향을 미치지 않는 경우에는 약정한 보험금을 지급한다고 규정하고 있는데, 이 건 피보험자의 놀바덱스 투약사실을 보험가입 당시 알리지 않은 것이 계약 전 알릴의무에 위반된다 하더라도 놀바덱스 투약사실과 사망원인인 급성 심근경색간에는 인과관계가 없다는 신청인의 주장에 대하여 피신청인이 이의를 제기하지 않는 점
◦ 또한, 당해 보험약관 제18조에서는 보험계약자 또는 피보험자가 ‘암진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입’하는 경우와 ‘대리진단, 약물사용을 수단 으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조’의 경우를 병렬적으로 열거 하고 있으므로, ‘사기에 의한 계약’에 해당하기 위해서는 보험계약자 또는 피보험자의 행위가 적극적인 은폐행위나 증거의 조작 등에 이르러야 하는 것으로 보이는 데
이 건 피보험자의 유방암 수술 이후 치료기록, E병원 담당의사의 소견 등에 따를 경우 장례비용을 보장하는 상조보험인 이 건 보험가입 당시 신청인에 게 사기의 의사가 있었다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 피신청인이 증명하였다고 보기도 어려운 점
라. 결 론
□ 그렇다면, 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함
이에 주문과 같이 결정함
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