제2007-29호] 간이식 수술 후 발생한 복벽탈장이 재해에 해당하는지 여부

간이식 수술 후 발생한 복벽탈장이 재해에 해당하는지 여부

 

 

[인용] 재해는 우발성 및 외래성을 모두 충족하여야 하는데, 간이식수술은 신청인의 의지에 의해 선택되어 시행된 것이며, 간이식상태는 간이식수술의 당연한 결과로 예견되었던 것이었는바, 간이식수술 자체를 우발적으로 발생된 재해라고 할 수 없고, 다만, 간이식 수술후 발생된 복벽탈장은 수술 당시 언급이 없었던 합병증이므로 재해로 보는 것이 타당하다 할 것이 며, 우발적으로 발생된 복벽탈장으로 인한 장해에 대하여는 재해장해급여금을 지급할 책임이 있는 것으로 판단됨.(2007.4.23. 조정번호 제2007-29호)

 

 가. 사실관계

신청인은 2000.7.10. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 직장인보장보험(부부형) 계약1

1 주계약 3천만원, 휴일재해보장특약 3천만원, 휴일2배보장재해장해특약 2천만원, 암진단2배보장특약 2천만원, 무배당입원특약 2천만원.  

  <보험약관상 이사건 관련 보험금> 

 

구  분	주계약	휴일2배보장 재해장해특약
재해장해2급	2,100만원×20회	1,400만원×20회
재해장해4급	1,500만원	1,000만원
질병장해2급	보험료 납입면제	-

 

을 체결하였음. 신청인은 2004.6.26. 대구광역시 소재 A병원에서 간세포암종으로 임상적 추정진단을 받았으며, 같은 해 8.2. 서울특별시 소재 B병원(이하 “B병원”이라 함)으로 간암치료를 위해 전원하였고 같은 해 8.4. 간암 확정진단을 받음.

  신청인은 2005.10.31. 간이식수술을 위해 중국 소재 ○○시 C병원에 입원하여 같은 해 11.4. 간이식 수술을 받고 같은 해 12.12. 퇴원하였음. 위 병원에서 작성된 간이식수술지원서에는 수술합병증에 대하여 열거하고 있으나 복벽탈장에 대한 명시적 기재는 없음.

  신청인은 2005.12.13. B병원에 입원하여 간이식 후 상태관리중 같은 달 15일 간이식수술 합병증에 의한 수술창 부위 복벽탈장 진단을 받았으며 2006.10.9. 탈장수술을 위해 위 병원에 입원하여 같은 해 10.13. 영구적 인공막을 이용한 탈장교정수술 및 반흔 구축제거술을 시행받았음.2

2 B병원이 2007.4.12. 발행한 후유장해진단서에는 다음과 같이 기재되어 있음.

[후유장해내용] 상기 환자는 2005.12.15.부터 2006.10.13. 수술 직전까지 지속되는 복벽허니아 제3등급(전신장해율 30%)으로 평가되는 수술 절개창 복벽탈장이 있었음.(환자는 2006.5.18. 수술예정으로 5.16. 입원하였으나 간효소치 상승으로 수술연기하였고 그 당시에도 상기에 해당하는 장해가 있었음)     

[AMA 방식] 1. 장해내용  절개창 복벽탈장으로서 결장의 비정상적 위치와 변형에 의한 기능 장해 및 일상적 신체 운동 제한 및 보행장해, 이동동작제한, 배변제한(배변제한은 환자의 주호소에 의함), (최초 진단일은 2006.2.27.)부터 2006.10.12까지 기간에 해당됨. 2006.5.4. 시점(간이식 수술 6개월 후 시점)에 환자는 간이식수술 재해(Y83.0)에 의한 이식장해(Z94.4, 보험약관 제2급) 및 절개창복벽탈장장해(K439, 보험약관 제4급)였음을 확인합니다. 일반진단서, 질병이환 및 사망의 외인분류표, Y83.0 코드, 보험약관을 근거로 진단합니다.    2. 장해부위 : 상복부 절개창 복벽 및 이식간 하단부의 간곡결장    3. 장해평가해당항목 : 복벽허니아(수술후 절개창부위)    4. 장해율(%) : 20-30%(확정진단일은 2006.2.27.이며 이 때부터 2006.10.12.까지 기간에 해당됨)    5. 최종장해율(%) : 30%(확정진단일인 2006.2.27.이며 이 때부터 2006.10.12.까지 기간에 해당됨)

  피신청인은 신청인의 간이식상태(질병장해2급)에 대하여 2006년 2월분 보험료부터 납입면제 처리하였으나 신청인이 2007.1.2. 청구한 재해장해연금(재해장해2급)에 대하여는 간이식수술이 보험약관에서 정한 재해에 해당되지 않는다는 이유로 지급을 거부함.33 분쟁금액 : 재해장해연금2급 7억원, 재해장해4급 2,500만원.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  간이식 수술 합병증으로 복벽탈장이 발생하고, 탈장교정수술후 영구적 인공막 삽입에 따른 육체훼손 및 일상생활 운동제약이 있는 상태임. 간암 치료를 위해 간이식 수술을 받았으나, 처치 당시에는 언급이 없었던 합병증으로 수술창 부위에 복벽탈장이 발생하였으므로, “합병증을 일으킨 간이식수술”은 당해 보험약관의 재해분류표 분류항목 제31번(처치당시 언급이 없었던 합병증)에 해당하는 재해임.

  당해 보험약관 장해등급분류해설에 명시된 “장해의 정의”에서 장해는 “재해로 인한 상해”이거나 “질병 치료후 남아 있는 육체적 훼손상태”의 2가지로 해석되고, 복벽탈장은 “간이식수술”이라는 재해로 인하여 발생된 상해임. 따라서 피신청인은 동일한 재해(간이식수술)로 발생된 간이식상태에 대하여는 제2급 재해장해연금을, 복벽탈장으로 인한 육체훼손(영구적 인공막 삽입) 및 일상생활 운동제약에 대하여는 제4급 재해장해급여금을 모두 지급하여야 함.

(2) 피신청인의 주장

  간이식수술은 간암치료를 위해 시행받은 것으로 “수술후 간이식상태”가 처치당시 재난의 언급이 없었던 합병증으로 발생한 것은 아니므로 “간이식수술”을 당해 보험약관 재해분류표 분류항목 제31번의 “처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 처치”에 해당된다고 볼 수 없음.

  또한, 간이식 수술의 합병증으로 발생된 복벽탈장은 중국 ○○시 C병원에서 작성된 간이식수술지원서상 언급이 없어 약관상 재해(Y83)로 인정한다 하더라도, 신청인이 제출한 B병원 후유장해진단서에는 한시적으로 장해가 남아 있다는 내용만 기재되어 있을 뿐이므로 당해 보험약관에서 정하는 영구적인 장해(제4급)로도 볼 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 재해로 인한 장해해당 여부라 할 것임.

 

(1) 보험약관 규정

  당해 보험약관 제9조(보험금의 지급사유) 제1항에서는 피보험자가 보험기간중 재해로 인하여 장해분류표중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 ‘재해장해연금’을,  제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 ‘재해장해급여금’을 각각 지급한다고 규정하고 있고, 제2항에서는 보험료 납입기간중 장해분류표중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회이후의 보험료 납입을 면제한다고 규정하고 있으며, 제4항에서는 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정하다고 규정하고 있고, 제6항에서는 피보험자가 동일한 재해로 인하여 보험기간중에 두 종목이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 재해장해연금 또는 재해장해급여금을 수익자에게 드린다고 규정하고 있음.

  당해 보험약관의 별표2 재해분류표에서는 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하고 있으며, 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행)를 기준으로 재해분류표 31호에서는 ‘처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치’(분류번호 Y83-Y84)를 재해로 분류하고 있음.

  당해 보험약관의 별표3 장해등급분류표에서는 장해등급 및 신체장해에 대하여 “흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때”를 제2급 제2호로, “흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었거나, 양쪽 고환을 잃었을 때”를 제4급 제4호로 분류하고 있으며, 장해등급분류해설에서는 “재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태”를 장해로 정의하고 있고, “심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때”를 “수시 간호”로 해설하고 있으며, 생명유지를 위한 일상생활의 기본동작(‘이동동작’, ‘음식물 섭취동작’, ‘옷 입고 벗기 동작’, ‘배변, 배뇨 또는 그 뒷처리’, ‘목욕’) 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발 등)가 필요치 않은 상태를 “일상생활 기본동작의 제한”으로 해설하고 있음.

(2) 간이식상태가 재해로 인한 장해에 해당하는지 여부

  신청인은 간이식수술 결과 수술 당시에는 언급이 없었던 복벽탈장이 발생하였으므로 간이식수술이 재해라고 주장하나, 당해 보험약관 재해분류표의 본문에서는 ‘재해’를 우발적인 외래의 사고로서 재해분류표에 따른 사고로 규정하고 있으므로 재해는 우발성 및 외래성을 모두 충족하여야 하는데, 간이식수술 자체는 신청인의 의지에 의해 선택되어 시행된 것이며, 간이식상태는 간이식수술의 당연한 결과로 예견되었던 것이었는바, 간이식수술 자체를 우발적으로 발생된 재해라고 할 수 없음.

  다만, 간이식 수술후 발생된 복벽탈장은 수술 당시 언급이 없었던 합병증이므로 재해로 보는 것이 타당하다 할 것임. 따라서 간이식수술이 재해가 아닌 이상 간이식상태를 당해 보험약관에서 정하는 “재해로 인한 장해”로 볼 수 없음.

(3) 복벽탈장으로 인한 장해 유무

  당해 보험약관에서는 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정하다고 규정하고 있는데, B병원이 2007.4.12. 발행한 후유장해진단서의 장해내용에는 “절개창 복벽탈장으로 결장의 비정상적 위치와 변형에 의한 기능장해 및 일상적 신체 운동 제한 및 보행 장해, 이동동작 제한, 배변 제한(최초 진단은 2006.2.27.)부터 2006.10.12.까지 기간에 해당됨”으로 기재되어 있으며, 위 병원이 2007.1.31. 발행한 진료확인서의 향후 경과란에는 “삼출액의 흡수정도에 따라 다르지만 향후 1개월내 흡수되면 현재보다는 호전될 것으로 예상되며 일상생활의 운동제약도 나아질 것으로 예상됨. 그러나 삼출액이 계속 흡수되지 않을 경우 창상 절개 등의 치료가 필요할 수 있으며 그 이후의 결과는 절개후에 알 수 있음.”이라고 기재되어 있는 바, 위 후유장해진단서상의 기재내용이 다소 불분명한 점은 있으나, 재해(복벽탈장) 발생일은 동 병명이 진단된 2005.12.15.이고, 2006.2.27. 이동동작 제한 등으로 확정 진단받았음이 위 후유장해진단서상 확인되는 바, 신청인의 복벽탈장은 재해일로부터 180일이 경과된 시점에서도 “흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받는 경우”에 해당하는 장해상태에 있었다고 봄이 타당함.

라. 결 론

  그렇다면 신청인의 간이식상태는 재해로 인한 장해가 아니므로 피신청인은 제2급 재해장해연금을 신청인에게 지급할 책임이 없으나 간이식수술 당시 재난의 언급이 없어 우발적으로 발생된 복벽탈장으로 인한 장해에 대하여는 제4급 재해장해급여금을 지급할 책임이 있는 것으로 판단됨.

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1 주계약 3천만원, 휴일재해보장특약 3천만원, 휴일2배보장재해장해특약 2천만원, 암진단2배보장특약 2천만원, 무배당입원특약 2천만원.

 <보험약관상 이사건 관련 보험금>

구 분	주계약	휴일2배보장 재해장해특약
재해장해2급	2,100만원×20회	1,400만원×20회
재해장해4급	1,500만원	1,000만원
질병장해2급	보험료 납입면제	-

2 B병원이 2007.4.12. 발행한 후유장해진단서에는 다음과 같이 기재되어 있음.

 [후유장해내용] 상기 환자는 2005.12.15.부터 2006.10.13. 수술 직전까지 지속되는 복벽허니아 제3등급(전신장해율 30%)으로 평가되는 수술 절개창 복벽탈장이 있었음.(환자는 2006.5.18. 수술예정으로 5.16. 입원하였으나 간효소치 상승으로 수술연기하였고 그 당시에도 상기에 해당하는 장해가 있었음)

 [AMA 방식] 1. 장해내용 절개창 복벽탈장으로서 결장의 비정상적 위치와 변형에 의한 기능 장해 및 일상적 신체 운동 제한 및 보행장해, 이동동작제한, 배변제한(배변제한은 환자의 주호소에 의함), (최초 진단일은 2006.2.27.)부터 2006.10.12까지 기간에 해당됨. 2006.5.4. 시점(간이식 수술 6개월 후 시점)에 환자는 간이식수술 재해(Y83.0)에 의한 이식장해(Z94.4, 보험약관 제2급) 및 절개창복벽탈장장해(K439, 보험약관 제4급)였음을 확인합니다. 일반진단서, 질병이환 및 사망의 외인분류표, Y83.0 코드, 보험약관을 근거로 진단합니다.

 2. 장해부위 : 상복부 절개창 복벽 및 이식간 하단부의 간곡결장

 3. 장해평가해당항목 : 복벽허니아(수술후 절개창부위)

 4. 장해율(%) : 20-30%(확정진단일은 2006.2.27.이며 이 때부터 2006.10.12.까지 기간에 해당됨)

 5. 최종장해율(%) : 30%(확정진단일인 2006.2.27.이며 이 때부터 2006.10.12.까지 기간에 해당됨)

3 분쟁금액 : 재해장해연금2급 7억원, 재해장해4급 2,500만원.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

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http://wpwsyn.tistory.com/315

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