제2008-3호] 보험사고로부터 2년경과후 보험금 청구시 재해장해급여금 지급책임 유무

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제2008-3호] 보험사고로부터 2년경과후 보험금 청구시 재해장해급여금 지급책임 유무

 

 

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2-15	보험사고로부터 2년경과후 보험금 청구시 재해장해급여금 지급책임 유무

 

 

[기각] 보험약관은 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정된 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정한다고 규정하고 있어 신청인은 적어도 재해일로부터 180일이 되는 날부터 보험금 청구가 가능하므로, 비록 보험기간 중에 장해 상태가 발생하였다 할지라도 보험사고일부터 이미 2년이 경과하여 재해장해보험금을 청구한 경우에는 보험금 청구권 소멸시효가 완성되어 피신청인은 재해장해금여금 지급 책임이 없는 것으로 판단됨.(2008. 1.29. 조정번호 제2008-3호)

 

가. 사실관계

  신청인은 2004.4.26. 피신청인과 종신보험 계약(재해상해특약 4천만원)을 체결하였음.  신청인은 같은 해 5.13. 편의점 앞에서 중앙선을 넘어 좌회전 하던 차량과 충돌하는 교통사고로 경․요추부 염좌, 뇌진탕으로 ○○의원에서 사고 당일부터 같은 해 5.31.까지 19일간 입원치료한 후 피신청인으로부터 48만원의 입원급여금을 받음.

  2005.3.1. 고속도로 옆길을 운행하던중 가로수를 접촉하는 사고로 ◇◇성모병원에서 경부 및 요부 염좌, 양측 슬부 타박상, 요추 제4-5간 및 요추 제5-천추 제1간 추간판탈출증으로 5일간 입원치료한 후, 같은 해 3.5. 상기 △△의원으로 전원하여 같은 해 3.30.까지 25일간 입원치료한 후 피신청인으로부터 81만원의 입원급여금을 받음.

  신청인은 2006.7.27. 거리에서 차선변경중 다른 차선에서 직진하던 차량과 충돌하는 교통사고로 목뼈 및 허리뼈의 염좌 및 긴장으로 ◎◎메디칼의원에서 사고 다음날 부터 8.10.까지 14일간 입원치료한 후 다시 피신청인으로부터 33만원의 입원급여금을 받음.

  보험료 미납으로 2007.3.1. 당해 보험계약이 실효되어 부활을 요청하였으나 피신청인은 과거병력이 있다는 이유로 당해 보험계약의 부활을 거절함. 신청인은 피신청인이 보험계약의 부활을 거절하자 같은 해 5.2. 당해 보험계약을 해약하고, 10.17. ▽▽병원에서 후유장해11 ▽▽병원의 후유장해진단서 내용은 다음과 같음.     “상병명: ① 요추 제4-5간 추간판탈출증, ② 제5요추-제1천추간추간판탈출증, 장해내용: 경도의 추간판탈출증, 장해부위: 요추 추간판탈출증, 장해평가: 제6급-14에 해당함, 영구장해로 추정함”를 진단받아 11.2. 재해장해급여금을 청구하였으나, 피신청인은 당해 보험계약 실효 이후에 후유장해를 진단받았다는 이유로 11.7. 재해장해급여금 지급을 거절함(분쟁금액 : 재해장해급여금 4백만원).

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험기간 중에 발생한 교통사고로 인하여 후유장해가 발생하였으며 후유장해진단 시점이 비록 보험계약 실효 이후라고 하더라도 피신청인은 재해장해급여금을 지급하여야 함.

(2) 피신청인의 주장

  본건에서 신청인이 진단받은 후유장해는 보험기간 중에 발생한 재해로 인한 후유장해라고 인정하기 어렵고, 설사 신청인이 2005.3.1. 발생한 교통사고로 보험기간 중에 후유장해가 발생하였다고 하더라도 보험금 청구권 소멸시효가 완성되어 재해장해급여금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 피신청인에게 재해장해급여금 지급책임이 있는지 여부라 할 것임.

 

(1) 보험약관 규정

  종신보험의 재해상해특약 약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에 의하면 “회사는 이 특약의 피보험자가 특약의 보험기간중 발생한 재해분류표에서 정하는 재해를 직접적인 원인으로 장해등급분류표중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자에게 보험금지급기준표에서 약정한 금액을 지급한다.”라고 규정하고 있고, 또한 같은 특별약관 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정)제1항에 의하면 “제10조제1항에서 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정된 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정한다.”라고 규정하고 있으며, 종신보험 주계약 약관 제20조(소멸시효)에 의하면 “보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.”라고 규정하고 있음.

(2) 재해장해급여금 지급 책임 유무 

  신청인은 재해장해진단 시점이 당해 보험계약 실효 이후라고 할지라도 후유장해가 보험기간 중에 발생하였으므로 재해장해급여금을 지급하여야 한다고 주장하나 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

  ① 본 건 후유장해진단서는 사고일인 2005.3.1.부터 약 2년7개월이 경과한 2007.10.17.에 발행된 것인데, 동 진단서를 발행한 의사는 사고 당시 신청인을 진료하거나 추적 관찰한 사실이 없이 신청인이 제출한 자료에만 근거하여 진단서를 발급하였는 바, 동 진단서의 신빙성이 떨어지는 것으로 보이는 점.

  ② 대법원 판례는 보험금청구권 소멸시효는 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행한다고 판시하고 있고, 당해 보험 주계약 약관 제20조(소멸시효)에서 보험금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다고 규정22 대법원 2005.12.23. 선고 2005다59383, 59390 판결 참조.하고 있으며, 당해 보험약관은 “장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정된 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정한다”라고 규정하고 있는 바, 재해일인 2005.3.1.로부터 180일이 되는 2005.8.29.에는 보험금 청구가 가능하였다 할 것이므로, 설사 신청인의 주장과 같이 보험기간 중에 장해 상태가 발생하였다 할지라도 이미 2년이 경과하여 보험금 청구권 소멸시효가 완성되었다는 점.

라. 결 론

  그렇다면 재해장해급여금을 지급하지 아니한 피신청인의 조치가 부당하다고 보기는 어려움.

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1 ▽▽병원의 후유장해진단서 내용은 다음과 같음.

 “상병명: ① 요추 제4-5간 추간판탈출증, ② 제5요추-제1천추간추간판탈출증, 장해내용: 경도의 추간판탈출증, 장해부위: 요추 추간판탈출증, 장해평가: 제6급-14에 해당함, 영구장해로 추정함”

2 대법원 2005.12.23. 선고 2005다59383, 59390 판결 참조.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

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