제2006-27호] 담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부

제2006-27호] 담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부

 

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3-12	담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부

 

[기각] 당해 약관은 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 “몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료 방법”을 말하며, 담도배액관 삽입술 등은 국소마취후 피부를 천자하여 도관(導管, catheter)을 삽입․교체하여 담즙을 배액하거나, 협착부위에 풍선을 삽입하여 넓혀주는 시술로서, 수술이라기 보다는 의료적 처치에 가까우며, 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술로도 볼 수 없음.(2006.5.23. 조정번호 제2006-27호)

 

가. 사실관계

  신청인은 1994.9.9. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 암보험계약을 체결하였음. 신청인은 1999.1.12. 간암으로 진단 받은 이후 간동맥색전술 등을 10회 받았고, 2002.12.17. 간이식수술을 받았으며, 피신청인은 각각의 수술에 대해 암수술급여금 22백만원(11회)을 지급하였음.

  신청인은 간이식 수술로 인한 합병증으로 우측 담관 협착이 발생하여 2003.4.18. 담도배액관 삽입술을 1회 시행한 이후 2004.5.13.까지 담도배액관 교체술 및 확장술을 11회 시행하였음. 피신청인은 총 12회 시행된 수술 중 4회에 대해서 암수술급여금 8백만원을 지급하였고, 나머지 8회에 대해서는 암수술급여금 지급을 거절하였다가, 같은 해 9.22. 신청인으로부터 수술급여금 지급관련 확인서11 신청인은 동 확인서에 “담관배액술”라고 기재하였음.를 받고 5회의 암수술급여금 1천만원을 추가 지급하였음.

  2005.11.17.과 11.21. 신청인은 좌측 담관 협착으로 담도배액관 삽입술 및 확장술을 받았으며, 피신청인에게 암수술급여금 지급을 청구하였으나 피신청인은 이를 거절하였음.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  간암으로 인한 간이식수술후 담관협착 때문에 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술을 받았는데 피신청인이 간암에 대한 직접적인 치료가 아니라는 이유로 지급을 거절하는 것은 부당하며, 우측 담관 협착에 따른 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술에 대해서는 암수술급여금을 지급받았으므로 좌측 담관 협착에 따른 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술에 대해서도 동일하게 지급되어야 함.

(2) 피신청인의 주장

  간암의 직접치료를 위한 수술은 간이식수술로 이식 후 현재 정밀검사상 확인되는 암의 존재가 있는 것도 아니며, 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술은 간이식수술에 따른 합병증을 치료하기 위한 것이므로 암수술급여금을 지급할 수 없음. 또한 신청인은 과거에 담도배액관 삽입술 및 확장술과 관련된 어떠한 청구나 민, 형사상의 이의제기도 하지 않을 것을 약속하는 확인서를 제출하였으므로 암수술급여금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술이 약관에서 정한 암수술급여금 지급대상인지 여부임.

 

  담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술이 당해 약관에서 정하고 있는 “수술”인지 여부를 살펴보면, 당해 약관은 수술의 정의를 규정하고 있지 않으나, 일반적으로 수술이라 함은 “몸의 일부를 째거나 도려내거나 하여 병을 낫게 하는 외과적인 치료 방법”을 말하며, 상기 담도배액관 삽입술 등은 국소마취후 피부를 천자하여 도관(導管, catheter)을 삽입․교체하여 담즙을 배액하거나, 협착부위에 풍선을 삽입하여 넓혀주는 시술로서, 수술이라기 보다는 의료적 처치에 가까움.

  가사, 동 시술을 수술로 볼 수 있다 하더라도, 판례가 “암의 치료”를 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한 의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위까지도 포함한다고 할 수 없다고 판시22 서울중앙지방법원 2004.10.7. 선고 2004가합48985 판결 참조.하고 있는 점에 비추어 볼 때, 본 건 시술은 담당의사의 소견에 따르면 간이식수술로 인하여 종양이 남아있지 않은 상태에서 간이식수술에 따른 합병증의 치료를 목적으로 시행된 것임이 분명한 바, 당해 약관에서 정하고 있는 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술”로 볼 수 없다 할 것임.

라. 결 론

  그렇다면 신청인의 담도배액관 삽입술․교체술 및 확장술에 대한 피신청인의 암수술급여금 지급책임은 존재하지 아니한 것으로 판단됨.

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1 신청인은 동 확인서에 “담관배액술 및 담관배액관 확장술이 당 보험의 약관에서 보장하는 암의 근치적인 수술에 해당하는 수술이 아님을 인정합니다. 하지만 2003.5.26.부터 2004.5.13.까지 청구한 수술급여금 중 지급되지 않은 8회의 수술중 5회의 수술급여금을 지급하여 주시면, 이후 이와 관련된 어떠한 청구나 민․형사상의 이의제기도 하지 않을 것을 약속합니다”라고 기재하였음.

2 서울중앙지방법원 2004.10.7. 선고 2004가합48985 판결 참조.

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

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