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제2007-70호] 황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무
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황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무
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[일부인용] 당해 보험Ⅰ은 보험기간중에 발생된 재해나 질병으로 사망이나 장해상태가 된 경우 보험금을 지급하는데, 피보험자는 보험가입 이전인 1996.1.19. 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받은 바 있어 보험기간중 장해상태의 원인이 발생하지 아니하여 보험금을 지급할 수 없으며, 당해 보험Ⅱ는 제1급의 장해상태가 되는 원인의 보험기간 발생여부에 대하여는 명확히 규정하고 있지 않아 보험기간중에 장해상태가 된 경우 보험금 지급책임이 인정된다고 보아야 할 것인 바, 피보험자는 보험기간중인 2007.4.18. 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받은 바 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 제1급의 장해상태에 해당하므로 사망보험금을 지급하여야 할 것으로 판단됨.(2007.11.20. 조정번호 제2007-70호)
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가. 사실관계
피보험자는 보험가입 전인 1996.1.19. 부산광역시 ○○병원에서 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받았고, 같은 해 2.21. 양안 황반변성으로 군입대 면제 처분을 받음. 피보험자와 A씨(피보험자의 모친)는 1998.7.14. 보험1을, 2001.7.13. 보험2를 가입하면서 양안 황반변성 등으로 진단받은 사실을 고지하지 아니함.
피신청인은 2003.3.26.∼2006.8.17. 기간중 ◇◇안과에 양안 황반변성으로 8일간 통원치료하였으며, 2004.4.19. 시각장애 3급 등록, 2006.8.11. ◇◇안과에서 양안 교정시력 0.04로 진단받고 시각장애 2급 등록함. 2007.4.18. △△안과의원에서 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받았으며, 같은 해 4.20. 시각장애1급으로 등록함.
신청인은 2007.4.18. 후유장해보험금을 청구하였으나 피신청인은 피보험자의 장해는 보험가입 이전에 이미 발생하였다며 보험금 지급을 거절하고 당해 보험계약을 무효처리하여 기납입보험료를 반환함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
피보험자는 보험가입 이전에 일상생활에 약간의 지장을 주나 시력이 더 이상 나빠지지는 아니할 것이라는 의사의 설명을 듣고 생활해 오다 장해1급에 해당하는 진단을 받고 후유장해보험금을 청구하였으나 피신청인이 당해 보험계약의 무효를 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
피보험자는 보험가입 이전 양안 황반변성으로 진단받고 군면제 처분을 받은 사실이 있음에도 당해 보험계약 체결시 이를 알리지 아니한 사실이 있고, 장해진단의사가 최초 진단 당시에 이미 현재 상태로의 악화가 충분히 예상되었을 것이라는 소견을 보여 당해 보험은 보험가입 이전에 이미 보험사고가 발생하여 보험계약이 무효이므로 신청인에게 장해보험금을 지급할 수 없음.
다. 위원회의 판단
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◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 양안 황반부 색소변성증으로 인한 장해가 보험기간중에 발생한 것인지 여부라 할 것임.
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(1) 약관 규정
당해 보험1 보통보험약관 제12조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에 의하면 “보험기간중 피보험자가 재해분류표에서 정하는 재해 및 암 이외의 원인으로 인하여 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 때, 또는 계약일로부터 암보장책임개시일의 전일 이전에 암으로 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때에는 일반사망보험금을 지급한다”라고 규정하고 있음. <별표3> 장해등급분류표 제1급제1항은 “두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때”라고 규정하고 있는데, 장해등급 분류해설 4. “시력을 잃은 것”이란 “시력이 0.02이하(시력의 측정은 국제식 시력검사표에 따라 한 눈씩 교정시력에 대하여 측정함)로 되어 회복되지 않는 경우를 말한다”라고 규정하고 있음.
당해 보험2 주계약 약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에 의하면 “피보험자가 보험기간(종신)중 사망하거나 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 사망보험금을 지급한다”라고 규정하고 있음. <별표3> 장해등급분류표 제1급제1항은 “두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때”라고 규정하고 있는데, 장해등급 분류해설 4. “시력을 잃은 것”이란 “국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 되어 망막 또는 시신경손상이 증명되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단, 시력장해가 아닌 시야장해, 안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외한다”라고 규정하고 있음.
(2) 보험금 지급 사유 해당 여부
당해 보험1 보통보험약관은 보험기간중 피보험자가 재해분류표에서 정하는 재해 및 암 이외의 원인으로 인하여 사망하거나 제1급의 장해상태가 되었을 때 일반사망보험금을 지급한다고 규정하고 있으며, 보험사고란 우연한 것이어야 한다는 보험원리에 비추어 보면, 당해 약관의 보험금 지급 사유에 해당하기 위해서는 보험기간중에 발생된 재해나 질병으로 인하여 사망이나 장해상태가 되어야 할 것인 바, 피보험자는 보험가입 이전인 1996.1.19. 부산광역시 소재 ○○병원에서 전기생리검사상 양안 황반변성, 근시성 난시로 진단받은 바 있어 보험기간중 장해상태의 원인이 발생하지 아니하여 보험금을 지급할 수 없을 것으로 판단됨.
당해 보험2 주계약 약관은 피보험자가 보험기간(종신)중 사망하거나 장해분류표중 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 사망보험금을 지급한다고 규정하고 있을 뿐 제1급의 장해상태가 되는 원인의 보험기간 발생여부에 대하여는 명확히 규정하고 있지 않아 보험기간중에 장해상태가 된 경우 보험금 지급책임이 인정된다고 보아야 할 것인 바, 피보험자는 보험기간중인 2007.4.18. 부산광역시 소재 △△안과의원에서 양안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02 교정)으로 진단받은 바 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 제1급의 장해상태에 해당하므로 사망보험금을 지급하여야 함.
라. 결 론
그렇다면 피신청인은 당해 보험1에 대해서는 보험금 지급책임이 없으나, 보험2에 대해서는 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단됨.
출처: 금감원 분쟁조정사례집
출처링크: http://www.fcsc.kr/
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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워
봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해
보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.
<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭
<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
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06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
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