제2007-76호] 전산단층촬영 판독지에 간암이 발견된 경우 암진단비 지급사유 해당 여부

제2007-76호] 전산단층촬영 판독지에 간암이 발견된 경우 암진단비 지급사유 해당 여부

 

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3-3	전산단층촬영 판독지에 간암이 발견된 경우 암진단비 지급사유 해당 여부

 

[인용] 전산단층촬영 판독지에 의하면 피보험자는 보험가입 후 약 2cm 정도의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단하고 있어 당해 보험약관에서 정한 암진단비 지급 사유에 해당하므로 피신청인은 암진단비 지급 책임이 있다고 할 것임.(2007.10.23. 조정번호 제2007-76호)

 

가. 사실관계

  보험계약자 A사는 2007.1.21. B씨를 피보험자로 하여 피신청인과 단체보험계약을 체결하였음. 피보험자는 2004.11.23. ○○시 소재 ◇◇병원에서 AFP 및 복부 CT검사상 간암으로 진단받고, 같은 날 전원하여 △△병원에 간세포암 파열로 입원하여, 다음 날 간동맥 색전술을 시행하고 같은 해 11.30. 퇴원함.

  2004.12.15.∼2005.3.8. 기간중 간세포암으로 △△병원에서 통원치료를 받으며 추적검사를 시행하였으며, 2007.3.12. 동 병원에 간세포암으로 입원하여 같은 해 3.14. 고주파 열치료를 시행하고 다음 날 퇴원함.

  신청인은 2007.3.29. 암진단비를 청구하였으나 피신청인이 피보험자의 암진단은 당해 보험약관 책임개시일 이전에 발생하였다며 보험금 지급을 거절함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험가입시 안내문에 “가입과 동시 보험 보장(기왕증․현증자 포함)”이라고 기재되어 있어 기왕증이 있는 자도 보장을 한다는 의미임에도 당해 보험가입 후 새롭게 발병한 암에 대하여 진단비를 지급하지 아니하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  본 건 보험계약 체결시 입찰조건에 기왕증․현증자 포함은 일괄고지라는 병력고지상의 일부 제한성으로 제시 되어진 내용으로 기왕증 및 현증이 이미 보험금 지급 사유 발생에 해당되는 것까지 보장한다는 의미는 아니며, 피보험자는 당해 보험가입 이전에 간암 진단을 받고 간동맥 색전술 시행 후 지속적으로 추적관찰 하던 중에 다시 재발한 것으로 간암이 완치되어 새로운 암이 발생한 것이 아니므로 암진단비를 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 암진단비 지급 책임 유무라 할 것임.

 

(1) 보험약관 규정

  당해 보험 암진단보장특약 약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 보험기간중 암보장개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정 되었을 때, 또는 피보험자가 보험기간중 경계성 종양, 상피내암, 기타피부암으로 진단확정되었을 때에는 보험수익자에게 보험금을 지급한다.”라고 규정하고 있음.

(2) 암진단비 지급 책임 유무

  △△병원 의사가 발행한 2007.3.8.자 전산단층촬영 판독지에 의하면 피보험자는 보험가입 후에 약 2cm 정도의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단하고 있어 당해 보험약관에서 정한 암진단비 지급 사유에 해당하므로, 피신청인은 암진단비 지급 책임이 있다고 할 것임.

라. 결 론

  그렇다면 피신청인은 피보험자의 암진단비를 지급하여야 할 책임이 있다고 판단됨.

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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