제2008-70호] 초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학적 암진단으로 볼 수 있는지

 

제2008-70호] 초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학적 암진단으로 볼 수 있는지

 

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3-4	초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학적 암진단으로 볼 수 있는지

 

[인용] 피보험자는 초음파 검사, CT촬영 등 검사결과 난소 악성종양(의증) 진단을 받고 수술을 권유받았으나, 이를 거부하고 약 2개월만에 갑자기 사망하였는데, 당해 약관에서 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 증거만으로 암으로 진단할 수 있도록 정하고 있는데, 통상 난소암은 수술을 통해서만 조직검사가 가능하므로 수술전에는 조직검사가 불가능하다고 할 것이어서 본 건의 경우 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에 해당된다고 할 것임. 사망전까지 3개 병원에서 초음파, CT촬영, 촉진 등의 방법으로 난소 악성종양(의증)으로 진단을 받았고, 사망진단서상 사망원인도 난소 악성종양(의증)으로 기재되어 있는바 이를 당해 약관상 임상학적 암 진단으로 보는 것이 타당함.(2008.9.23. 조정번호 제2008-70호)

 

가. 사실관계

  신청인은 1999.12.24. 자신의 자녀를 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 2006.5.10. ○○병원에서 초음파상 난소에 13cm 종괴 진단을 받았고, 그 다음 날에 ◇◇병원으로 입원하여 정밀검사를 받도록 권유받았으나 내원을 거절하였음.

  피보험자는 같은 해 5.19. ○○병원에서 골반내 악성종양(의증)을 진단받았고, 골반내 15cm 직경의 거대 종양이 촉진되고 컴퓨터 단층촬영 검사상 악성종양이 의심되어 수술이 필요하였으나, 본인이 거부하였음.11 수술일자(2006.5.24)까지 예약하였으나 수술을 거부함.

  피보험자가 2006.7.25. 교회에서 실신하여 병원에 후송 후 사망(사인: 난소암 의증)하자 암진단 보험금을 청구하였으나 피신청인이 암진단 확정으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  난소암으로 진단을 받고 수술을 권유 받았으나 수술에 대한 두려움으로 수술을 거부하고 투병해 오던 중 골반내 난소암이 악화되어 사망했으므로 피신청인은 암 진단비를 지급해야 함.

(2) 피신청인의 주장

  피보험자가 난소암 확정진단이 아니라 난소암 의증으로 진단을 받았을 뿐이며, 난소암 의증 진단후에 의사로부터 수술을 권유받았으나 이를 거부한 채 지내다가 2개월 정도 경과후 사망하였고, 또한 피보험자의 사망원인과 관련하여 제3의료기관(◎◎병원)에 자문의뢰한 결과 “난소암으로 확진할 수 없고 진단명은 난소종양 의증으로 추정된다”는 소견을 밝히고 있으므로 암 진단급여금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자는 병원에서 난소암(의증)으로 진단받고 약 2개월 만에 사망하였는데, 이를 해당 보험약관에서 정하고 있는 암 진단확정으로 볼 수 있는지 여부임.

 

(1) 약관 규정

제9조(보험금의 지급사유) 보험기간 중 피보험자가 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되었을 때 : 진단급여금 지급 (1회에 한함)

제10조(“암”의 정의 및 진단확정) 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

(2) 쟁점 검토

  해당 약관 제10조상 “암의 진단확정”은 병리학적 진단에 따르는 것이 원칙이나, 병리학적 방법에 따라 암으로 진단을 확정할 수 없는 경우에는 임상학적 소견에 의한 암 진단확정을 인정하고 있음. “병리학적 진단이 가능하지 않을 때”의 의미는 종양의 발생부위 및 피보험자의 신상태 등의 이유로 조직을 추출하여 검사하는 병리학적 검사를 할 수 없는 경우 예컨대 종양이 뇌 속에 발생하여 조직 추출시 생명의 위험을 초래하거나, 피보험자가 사망하여 병리학적 검사를 진행하기 어려운 경우를 의미한다고 할 것임.

  또한 피보험자에게 난소암(의증) 소견을 제시한 의사는 물론 피보험자의 사망진단서를 작성한 의사의 소견도 임상학적 진단으로 볼 수 있을 것이고, 그간 3개의 병원에서 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영 검사, 촉진 등의 방법으로 난소암(의증)으로 진단받은 문서화된 기록 또한 존재함.

  통상 난소암은 그 특성상 수술을 통해서만 조직검사가 가능하므로 수술전에는 조직검사가 불가능다고 할 것이어서 이는 “병리학적 진단이 가능하지 않을 때”에 해당한다고 할 것이고, 아래와 같은 사실을 감안할 때 피보험자의 경우 임상학적으로 암으로 진단할 수 있을 것임.

  ① 피보험자를 처음 진단한 ○○병원에서 초음파검사결과 13cm나 되는 종괴가 감지되고 악성종양이 의심되어 수술을 권유한 사실이 있는 점.

  ② 피보험자가 사망하기 전 최종 진단장소인 ㅇㅇ삼성병원에서 역시 악성종양의증이라는 소견으로 수술을 권유받고 수술날짜를 정한 후 혈액검사와 CT촬영을 했고 촬영결과 15cm의 거대 종괴가 진단된 점.

  ③ 사망진단서를 발급한 의사의 추정이 확정 진단은 아니라 할지라도 직접사인으로 “난소암의증”으로 기재된 점으로 볼 때 사망당시 피보험자의 신체적 증상이 난소암환자의 그것과 상충되지는 않았으리라고 추측되는 점.

  ④ ○○병원에서의 초진 후 사망에 이르기까지 약 2개월간 질병의 진행에 따른 신체변화의 경과나 증상이 난소암의 증후와 유사한 점.

  ⑤ 제3의료기관(◎◎병원) 의료자문 결과에 의하면 수술을 해 보아야 아는 난소암의 특성상 의료심사자가 난소암으로 확진할 수는 없으나 난소암일 가능성이 높다고 진술한 점을 감안할 때, 피보험자가 사전에 수술을 받았더라면 암이 아닐 가능성보다는 암이라는 확정 진단이 내려졌을 가능성이 훨씬 높다고 판단되는 바, 이와 같은 경우에는 암의 확정 진단 여부를 단순히 기계적으로 해석할 것은 아니라고 할 것임.

  참고로 이 건 분쟁의 질병이 보험가입 후 6년 이상이 경과한 시점에서 자각되었고, 난소암의 확정 진단은 개복수술을 필요로 하는 점에서 미혼인 피보험자의 수술 거부 가능성을 이해할 수 있어 피보험자가 보험금을 노려 암수술을 거부하였다고 보기 어려움.

  상기 내용을 종합해서 판단해 볼 때, 피보험자의 경우 임상학적으로 난소암으로 진단을 할 수 있어 해당 약관의 “암의 진단확정”에 해당되는 것으로 보는 것이 타당함.

라. 결 론

  그렇다면 피신청인은 보험수익자에게 (무)00건강보험의 암 진단급여금을 지급할 책임이 있다고 판단됨

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1 수술일자(2006.5.24)까지 예약하였으나 수술을 거부함.

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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http://wpwsyn.tistory.com/315

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