제2007-93호] 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술에 해당하는지 여부

제2007-93호] 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술에 해당하는지 여부

 

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4-15	당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술에 해당하는지 여부

 

[인용] 한국표준사인분류 중 “인슐린의존성당뇨병(E10)”의 상세내역은 “눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)” 등으로 기술하고 있고, “눈 합병증을 동반한 당뇨병(E10.3+)”의 내용은 “당뇨 백내장(H28.0*), 당뇨망막병증(H36.0*)”으로 규정하고 있으며, 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 “증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)”으로 기재되어 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 여성만성질환에 해당함.(2007.11.20. 조정번호 제2007-93호)

 

가. 사실관계

  피보험자는 2007.5.20. 대구광역시 소재 ○○병원에 우안 당뇨망막병증(H36.0) 등으로 입원하고, 다음 날 유리체 절제술, 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행받은 후 같은 해 5.27. 퇴원함. 신청인은 2007.6.8. 보험금을 청구하였으나, 피신청인이 여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 한 수술 및 입원이 아니라며 보험금 지급을 거절함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  피보험자는 당뇨병 합병증으로 인한 수술 및 입원을 하였음에도 피신청인이 여성만성질환 수술급여금 및 입원급여금 지급을 거절하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  피보험자의 주치의 면담결과, 피보험자는 당뇨의 합병증으로 발생한 질병에 대한 치료라는 소견이므로 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당하지 않아 수술급여금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술인지 여부라 할 것임.

 

(1) 약관 규정

  건강보험 주계약 약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항에서 “피보험자가 보험기간중 심질환․뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절․골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 수술급여금을 지급하고, 피보험자가 보험기간중 심질환․뇌혈관질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때에는 입원급여금을 지급한다”라고 규정하고 있음.

  동 약관 제15조(“여성만성질환”의 정의 및 진단확정) 제1항에 의하면 “이 계약에 있어서 ‘여성만성질환’이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.”라고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서 “여성만성질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다”라고 규정하고 있음.

  동 약관 <별표7>여성만성질환 분류표에 의하면 여성만성질환에는 관절염, 위궤양, 당뇨병, 고혈압, 갑상선염 등이 포함되며, 당뇨병 관련 질병은 인슐린의존성당뇨병(E10), 인슐린비의존성당뇨병(E11), 영양실조와 관련된 당뇨병(E12) 등이 있음.

(2) 여성만성질환 치료를 직접목적으로 한 수술인지 여부

  피신청인은 피보험자가 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아니라며 보험금 지급을 거절하나 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

  한국표준사인분류 중 “인슐린의존성당뇨병(E10)”의 상세내역은 “눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)” 등으로 기술하고 있고, “눈 합병증을 동반한 당뇨병(E10.3+)”의 내용은 “당뇨 백내장(H28.0*), 당뇨망막병증(H36.0*)’으로 규정하고 있으며, ○○병원 의사가 발행한 2007.6.4.자 진단서에 의하면 피보험자의 병명은 “증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)”으로 기재되어 있어 당해 보험약관에서 규정하고 있는 여성만성질환에 해당함.

라. 결 론

  그렇다면 피신청인은 신청인에게 여성만성질환 수술급여금 및 입원급여금을 지급할 책임이 있다고 판단됨.

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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