제2008-45호] 갑상선 결절 미통지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

제2008-45호] 갑상선 결절 미통지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

---

 

[기각] 신청인이 ○○연구소에서 진단받은 ‘갑상선 결절’이 TM상담원이 질문한 병명에 해당하지 않고, 청약시 TM 상담원이 스크립트와 달리 질문한 중대한 과실로 인하여 신청인의 ‘갑상선 결절’을 알지 못했으며, 신청인이 계약전 알릴의무를 위반한 위장약 투약 사실과 신청인에게 발병한 갑상선 암과는 인과관계가 없고, 신청인의 갑상선 암이 보험가입 전에 발병했다고 볼 수 없는 바, 관련 보험금을 지급함이 타당함. 다만, 신청인이 ○○연구소의 종합검진후 투약 받은 사실을 알리지 아니하여 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 인정되므로, 피신청인의 보험계약 해지는 인정됨.(2008.5.27. 조정번호 제2008-45호)

 

 

가. 사실관계

  보험계약자는 2005.6.14. 피신청인과 종신보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 보험 가입전인 2004.7.21.∼2005.6.14. 기간중 ◇◇광역시 소재 ○○내과의원에서 고혈압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약치료 받은 사실이 있음.

  보험 가입후인 2006.11.6.∼11.16. 기간중 ◇◇광역시 소재 △△병원에서 당뇨병, 고혈압, 만성 심부전증 등으로 입원치료중 침대에서 내려오다 넘어져 좌측 상지 근위부 상완근 골절 및 좌측 하지 비골 골절을 당하여 골절에 대해서만 2007.11.28. 재해골절치료비를 청구하여 피신청인은 50만원을 지급함.

  피보험자는 2007.11.13.∼11.16. 기간중 당뇨병성 혼수, 고혈압, 허혈성 심장병, 만성 심부전증, 좌 상완골 경부 골절로 △△병원에서 입원 치료하였고, 11.16.에는 △△병원에서 인근 ◎◎요양병원으로 전원하여 만성 심부전증, 고혈압, 당뇨병, 좌 상완골 경부 골절로 입원치료하다 같은 해 12.28. 사망하였으며, ◎◎요양병원 의사가 발행한 2007.12.28.자 사망진단서에 의하면 피보험자의 사인은 “직접사인: 만성 심부전증, 중간 선행사인: 고혈압, 선행사인: 당뇨병”으로 기재되어 있음.

  신청인은 2008.1.17. 피신청인에게 사망보험금 및 입원급여금을 청구하였으나, 피신청인은 피보험자가 계약전 알릴의무를 위반하였다며 당해 보험계약을 해지하고 기납입보험료(2,819,200원)를 반환함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  보험가입시 보험설계사에게 당뇨, 고혈압에 대한 치료사실을 모두 고지하였고, 보험설계사로부터 2년후 보험혜택을 받는데 아무런 문제가 없다는 설명을 듣고 가입하였음에도 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 아니하는 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  피보험자는 보험가입 이전에 당뇨, 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 청약서에 이를 사실대로 알리지 않았고, 보험설계사에게 과거병력에 대하여 고지하였다고 하나 이를 인정하기가 어려워 계약전 알릴의무 위반으로 당해 보험계약을 해지하였으며, 또한, 고지의무 위반 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 존재하여 보험금을 지급할 수 없음.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 계약전 알릴의무 위반으로 인한 계약해지 가능 여부라 할 것임

 

  신청인은 피보험자가 보험가입시 계약전 알릴의무를 성실히 이행하였으므로 피신청인은 보험금 지급의무가 있다고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.

  ① ○○내과의원의 의사가 2008.1.25.자로 발행한 진료확인서에 의하면 피보험자는 2004.7.21.∼2005.6.14. 기간중 고혈압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약한 바 있음에도 본건 보험계약청약서의 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰을 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나, 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있는지 여부”에 대한 질문란에 피보험자는 “아니오”라고 체크하고 자필서명란에 성명과 서명을 기재한 후 보험계약을 체결한 점.

  ② 법원은 “보험가입을 권유하던 보험설계사에게 기왕병력을 말하였다는 것이나 보험가입을 권유하는 사람에게 말한 것으로는 보험회사에 고지한 것이라고 할 수 없다”고 판시11 대법원 1979.10.30. 선고 79다1234 판결 참조.하여 보험설계사는 고지의무수령권이 없으므로, 본 건에서 설령 피보험자가 보험설계사에게 과거 병력 등을 구두로 고지하였다고 하여도 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 보기는 어려운 점.

  ③ 입원특약 약관 제1조(특약의 체결 및 소멸)에 의하면 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자가 청약하고 보험회사가 승락함으로써 주된 보험계약에 부가하여 이루어진다고 규정하고 있고, 같은 약관 제16조(주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)에서 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따르도록 규정하고 있는데, 본 건에서 주계약은 “사망”을, 특약은 “입원”을 보험금 지급사유로 약정하였고 이 중 어느 하나의 지급사유가 보장개시일로부터 2년이내에 발생한 이상, 계약을 체결한 날로부터 3년이내에 한하여 계약을 해지할 수 있다는 상법 제651조 규정에 비추어 볼 때, 본 건은 계약전 알릴의무 위반으로 인한 해지가 가능하다고 보아야 하는 점.

  또한, 당해 보험 보통약관에서 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 보험금을 지급하도록 규정하고 있으나, ○○내과의원의 2008.1.25.자 진료확인서에 의하면 고혈압, 당뇨병은 만성 심부전증의 원인이 될 수 있다고 기재되어 있어, 피보험자의 고지의무 위반사실이 보험사고에 영향을 미쳤음이 인정되므로 피신청인이 보험금을 지급하지 아니하는 것이 부당하다고 할 수 없음.

라. 결 론

  그렇다면 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 아니한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵다고 판단됨.

________________________

1 대법원 1979.10.30. 선고 79다1234 판결 참조.

 

 

 

---

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집
출처링크: http://www.fcsc.kr/ 

[공지] 금융감독원 분쟁조정결정문 및 소비자보호원 사례 전건 완벽정리~!
글을 올린 규칙과 비슷한 조정결정문을 상세 검색하는법을 아래 링크에 올립니다.
https://wpwsyn.tistory.com/1152


-----------------------------

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
http://wpwsyn.tistory.com/522 
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
http://wpwsyn.tistory.com/315 
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>