제2019-1호] 계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 보험계약 해지의 적정 여부

제2019-1호] 계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 보험계약 해지의 적정 여부

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

 

조정일자 :	2019. 3.19.
조정번호 :	제2019-1호

 

안   건   명     계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 보험계약 해지의 적정 여부

신   청   인     A

피 신 청 인    B

 

주       문

  신청외 ■■■이 2015. 12. 22. 피신청인과 신청인을 피보험자로 하여 체결한 ‘무배당 ****** ****계약’이 유효임을 확인한다.

신 청 취 지

 주문과 같다.

이       유

1. 기초 사실

  가. 보험계약의 체결 등

 

   (1) 보험계약 체결

  보험계약자 신청외 ■■■은 2015. 12. 22. 피신청인과 사이에 신청인(신청외 ■■■의 남편)을 피보험자 및 보험수익자로 하여 ‘무배당 ****** ****계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

   (2) 보험금 청구 및 계약 해지

  신청인은 2016. 11. 14. ○○○○병원에 내원하여 ‘간세포 암종 의증’ 소견으로 입원한 다음, 같은 해 11. 16. ▲▲▲▲병원에서 ‘간세포 암종’ 진단을 받은 후 11. 22. 경동맥 색전술을 시행받았으며, 이후 ▲▲▲▲병원 또는 ☆☆☆☆병원에서 입원 또는 통원 치료를 받은 후 2017. 1. 24. 피신청인에게 암진단비 등 관련 보험금을 청구하였다.

  이에 대하여 피신청인은 □□손해사정(주)가 작성한 2017. 2. 17.자 심사보고서11 판례는 손해사정이 외부에서 이루어진 경우 특별한 사정이 없는 한 보험회사가 손해사정보고서를 접수받은 날을 보험회사가 안 날로 보고 있다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2012다62318 판결 등).를 기초로 심사업무를 진행하였는데 이 심사보고서에는 “과거 병력 및 고지의무 위반사항 확인”으로 기재되어 있고, ‘피보험자 병력사항 요약 경과표’에 “2012. 11. 22. 복부초음파 검사 상 조기 간경변증 소견[미고지사항](○○○○병원)”으로, “2012. 11. 30. 당뇨 진단 하에 01회 통원(△△△내과)[미고지사항]” 등으로 기재되어 있다.

  신청인의 보험금 청구에 대하여 피신청인은 2012. 11. 22. 신청인이 ‘간경화’ 진단을 받았음에도 이 사건 보험계약 체결시 이를 알리지 않아 계약 전 알릴 의무를 위반했다는 이유로 2017. 3. 6. 이 사건 보험계약을 해지22 피신청인 2017. 3. 3. 발송하고 2017. 3. 6.에 도달한 안내장의 해당 부분을 발췌하면 다음과 같다.  2. 귀하께서 당사에 가입하신 ……보험의 기청구한 보험금 지급 심사과정에서 보험계약 가입 당시 질문서상 피  보험자 ···께서 [간경화]로 치료받은 사실을 당사에 고지하지 않으셨음이 확인되었습니다.하였으며, 계약 전 알릴 의무 위반 질병(간경화)과 보험금 지급사유(간세포 암종)간에 인과관계가 인정되므로 보험금을 지급할 수 없다는 내용을 2017. 4. 14. 신청인에게 통지하였고, 이에 대하여 신청인은 피신청인에게 계약 전 알릴 의무를 위반하지 않았다고 주장하면서 2017. 5. 4. 보험금을 다시 청구하였다.

  이에 피신청인은 추가조사 결과 이 사건 보험계약이 체결된 후인 2016. 11. 14. 입원당시 ○○○○병원이 최초로 신청인에게 ‘간경화’ 사실을 알린 것을 확인하고, ‘간경화’와 관련한 계약 전 알릴 의무 위반에 대하여 고의․중과실이 없다고 판단33 당초 피신청인은 2012. 11. 22. 진단영상의학 검사 결과지에 “early liver cirrhosis”라고 기재되어 있는 점, 신청인이 2016. 11. 16. ▲▲▲▲병원에서 “12년도 건강검진시 초음파 검사상 간이 정상인보다 안 좋다고 들었다”고 진술한 내용이 위 병원 의무기록상 확인되는 점 등을 근거로 보험계약자 또는 피보험자에게 계약 전 알릴 의무 위반이 인정된다고 판단하였다. 그러나 신청인이 위 건강검진 이후에 내원하여 간경화에 관한 설명을 듣거나 소견서를 발행받은 사실이 없고 신청인이 수령한 건강검진 결과내역서에는 간경화에 대한 내용이 전혀 기재되지 않았던 점, 건강검진 이후 신청인이 간경화로 치료받은 내역이 확인되지 않는 점 등이 추가조사 과정에서 확인되어 피신청인은 보험계약자 또는 신청인에게 고의 ‧ 중과실이 없다고 판단하였다(2017. 4. 14.자 2012년도 일반건강검진 결과내역 및 2017. 7. 3.자 보험금산정내역서 추가종결 종결보고서 등).하여 2017. 7. 3. 신청인이 청구한 암진단비 등 관련 보험금(13,662,151원)을 지급하였다.

  이후 신청인은 계약 전 알릴 의무를 위반하지 않았기 때문에 해지된 계약을 원상회복시켜야 한다고 피신청인에게 요청하였으나, 피신청인은 신청인이 당뇨로 치료받은 사실을 이 사건 보험계약 체결시 알리지 않아 계약 전 알릴 의무를 위반했으므로 계약해지가 적법하다고 주장하면서 이 사건 분쟁이 발생하였다.

  나. 보험약관

  이 사건 보험계약의 약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

  가. 신청인의 주장

  피신청인은 보험계약자 또는 이 사건 보험계약의 피보험자인 신청인이 보험계약 당시에 ‘간경화’가 있다는 점을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지한 바 있으나, 이는 신청인이 의사로부터 ‘간경화’가 있다는 사실을 들은 적이 없어 해당 사실을 알지 못하였기 때문이므로, 보험계약자 또는 피보험자에게 고의․중과실이 없는 등 계약 전 알릴 의무위반이 성립하지 않는데도 이를 이유로 해지한 것이므로 부적법하다.

  피신청인이 이 사건 보험계약 해지 후에 계약 전 알릴 의무 위반사항으로 제시하고 있는 ‘당뇨병 치료’의 경우, 피신청인이 ‘당뇨병 치료’를 알리지 않았다는 이유로 해지의 의사표시를 한 사실이 없고, 피신청인이 해지 사유로 당뇨병을 언급하기 시작한 시점에 이미 상법 및 보험약관이 정한 해지권 행사기간인 ‘계약 전 알릴 의무 사실을 안날로부터 1월’이 경과하였으므로 피신청인은 ‘당뇨병 치료’를 이유로 계약 전 알릴 의무 위반을 주장할 수 없다.44 보험계약자 또는 신청인은 이 사건 보험계약 청약서상 계약 전 알릴 의무 사항 중 ｢최근 5년 이내 암, 당뇨병, 간경화증 등 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실 유무｣를 묻는 질문에 대하여 “아니오”라고 표시하였는데, 2017. 2. 17. □□손해사정(주)가 작성하여 제출한 심사보고서에는 신청인이 “합병증 없는 인슐린 비의존성 당뇨병(E119) 의증”으로 글루코다운오알서방정 500mg을 10일치(2012. 12. 28.), 15일치(2013. 1. 10.) 처방받은 의무기록이 첨부되어 있다. 피신청인은 이에 근거하여 계약 전 알릴 의무를 위반한 것으로 보고 있다.

  나. 피신청인의 주장

  고지대상 사실인 ‘간경화’와 관련하여서는, 보험계약자 또는 피보험자에게 고의 또는 중과실이 인정되지 않으므로 ‘간경화’에 기해서는 보험계약을 해지 할 수 없다고 판단하여 관련 보험금을 지급하였다. 그러나 이와 별개로 또 다른 고지대상 사실인 ‘당뇨’의 경우에는 해지 통지 시 계약 전 알릴 의무 위반요건을 충족하고 있었고, 해지 통지문에 이를 명시하지 않았을 뿐 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한다는 취지가 보험계약자에게 전달된 이상 종래 해지의 의사표시는 당뇨를 포함한 ‘계약 전 알릴 의무 위반’을 이유로 한 것으로 해석되므로 이 사건 보험계약은 이미 적법하게 해지된 것으로 보아야 한다.

3. 위원회 판단

  해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 이하에서는 이 사건 보험계약이 2017. 3. 6. 피신청인의 해지(이하 ‘본 건 해지’라 한다)에 의하여 적법하게 해지되었는지, 아니면 아직도 유효하게 존속하고 있는지에 관하여 본다.

  (1) 계약 전 알릴 의무 관련 보험약관조항

  이 사건 보험계약의 약관 제17조에서는 “계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ｢계약 전 알릴 의무｣라 하며 상법상 ｢고지의무｣와 같습니다.) 합니다.”라고 정하고 있고, 제19조 제1항 제1호에 의하면 “계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제17조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우”에는 피신청인이 계약을 해지할 수 있다.

  또한, 제19조 제4항에서는 피신청인이 계약을 해지할 때는 “계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ｢반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.｣라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려드립니다.”고 정하고 있다. 이러한 약관에 의하면, 보험회사가 계약자 또는 피보험자의 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하는 경우 ‘계약 전 알릴 의무를 위반을 이유로 보험계약을 해지’한다는 내용만을 계약자에게 통지하는 것으로는 부족하고, 계약자 또는 피보험자가 어떠한 사실을 고의․중과실로 알리지 않았는지55 이 사건 보험계약의 약관에서는 계약자 측에서 어떠한 사실을 고의․중과실로 알리지 않은 것을 ‘계약 전 알릴 의무 위반사실’로 표현하고 있다. 한편, 이 사건 보험계약의 약관 제17조 제6항에서는 “제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.”라고 하고 있는데, 여기서의 ‘알릴 의무 위반 사실’의 의미도 ‘계약자 측의 알릴 의무 위반 사실’ 자체만을 의미하는 것이 아니고, 계약자 측에서 고의․중과실로 알리지 않은 알릴 의무 위반의 원인이 된 사실(질병의 치료 이력 등)도 포함하는 의미로 보아야 그 사실이 보험약관에서 정한 보험금 지급사유 발생에 영향을 주었는지 여부, 즉, 인과관계의 유무를 판단할 수 있다. 요컨대, 이 사건 보험계약의 약관 제17조 제4항의 ‘계약 전 알릴 의무 위반 사실’이나 제6항의 ‘알릴 의무를 위반한 사실’은 보험계약 전에 질병을 치료한 이력처럼 계약해지의 ‘원인이 된 사실’ 내지 ‘기초사실’을 의미하는 것으로 해석된다.   참고로, 日本의 보험회사가 작성한 계약 전 알릴의무에 관한 약관조항을 보면 “전항의 규정에 불구하고 보험금등의 지급사유 또는 보험료 납입면제사유의 발생이 해제의 원인으로 된 사실에 의하지 않은 것을 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 때는 보험금등을 지급하거나 보험료 납입을 면제합니다.”라고 정하고 있어 보험자가 계약해제를 하게 된 원인으로 된 사실을 기준으로 하는 점을 분명히 하고 있다[출처 : 日本生命保險, ｢미라이노가타치(みらいのカタチ)｣의 계약기본약관 제15조 제3항(https://www.nissay.co.jp/kojin/shohin/seiho/   mirainokatachi/shiori/02.pdf)]. 밝힌 다음, 이러한 불고지(不告知) 사실이나 부실고지(不實告知)의 사실(이하 ‘불고지 등의 사실’이라 한다)이 당해 보험계약에서 중요한 사항에 해당되는 사유를 기재하고, ”반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.“라는 문구와 함께 서면 등을 통해서 해지하여야 한다.

  이와 달리 ‘불고지 등의 사실’이 무엇인지 계약자에게 알리지 않은 채 ‘계약 전 알릴 의무를 위반했기 때문에 보험계약을 해지’한다는 내용만을 기재해서 계약을 해지하는 것이 허용될 경우, 계약자는 보험회사가 어떠한 사실을 알리지 않은 것을 이유로 보험계약을 해지하는 것인지 알기 어려워 계약자 측의 방어권이 충분히 보장되지 않는 문제가 발생한다. 또한, 보험회사가 계약해지할 때 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.”라는 문구를 기재해서 계약자에게 통지하도록 한 이 사건 보험계약의 약관은 보험회사가 계약해지 통지시 ‘불고지 등의 사실’에 관하여 구체적인 내용을 명시해서 계약자에게 알리고 이에 대해 계약자 측에 반대증거를 제시하여 항변할 수 있는 기회를 부여하는 것을 전제로 한 것이라는 점을 고려할 때, 보험회사가 계약자 또는 피보험자가 알릴 의무를 위반했기 때문에 계약을 해지한다는 막연한 내용만 기재해서 보험계약을 해지하는 것은 허용되지 않는다.66 계약의 해지사유가 존재할 때 해지권의 행사방법이나 절차 등에 관해서는 계약당사자간에 합의해서 정할 수 있는 사적자치의 영역에 속한다. 상법에서는 계약 전 알릴의무 위반에 따른 보험자의 해지권 행사방법이나 절차 등에 관해서는 아무런 정함이 없어 이에 관해서는 보험약관에서 별도로 정할 수 있는 부분인데, 이 사건 보험계약의 약관 제19조 제4항은 보험자가 해지권을 행사할 때 동 조항에서 정한 내용을 기재해서 해지통보하도록 해지권의 행사방법을 정한 것이고, 이와 같은 내용으로 보험계약이 성립된 것으로 보아야 한다. 한편, 이 사건 보험계약의 약관 제33조 제1항에서는 보험료 납입이 연체된 경우 보험자가 계약자에게 해지예고부 최고를 할 때 약관에서 정한 내용을 기재해서 알리도록 하고 있는데, 동 조항 역시 해지권 행사방법에 관해서 정한 것으로 해석된다.   이 사건 보험계약의 약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지되기 전에 발생한 보험금지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.   1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용   2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

  따라서 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반으로 계약을 해지하고자 하는 경우 ‘불고지 등의 사실’이 무엇인지 해지 통지의 상대방인 계약자가 알 수 있도록 기재해야 하며, 이는 보험회사가 2 이상의 ‘불고지 등의 사실’을 내세워 계약 전 알릴 의무 위반으로 계약을 해지하고자 할 경우에도 마찬가지이다.

  (2) 2 이상의 ‘불고지 등의 사실’에 관해서 계약 전 알릴 의무 위반이 문제되는 경우

  본 사건에서 신청인의 계약 전 알릴 의무와 관련된 ‘불고지 등의 사실’은 ‘간경화에  관한 사실’과 ‘당뇨병에 관한 사실’이 있다. 피신청인은 본 건 해지 당시 신청인의 ‘간경화’와 관련해서 계약 전 알릴 의무를 위반했기 때문에 계약을 해지한다고 통지한 다음, 본 건 해지 후에 신청인이 이의를 제기하자 간경화에 관해서는 계약 전 알릴 의무를 위반하지 않았지만 당뇨병에 관해서는 알릴 의무를 위반했기 때문에 해지권 행사기간 내에 행사한 본 건 해지가 적법하다고 주장하고 있다.

  보험계약 해지의 효력은 보험자의 계약해지 의사표시가 보험계약 당사자인 계약자에게 도달한 때에 발생한다(민법 제543조 제1항, 제111조). 이 사건에서는 본 건 해지 전에 피신청인이 ‘간경화에 관한 사실’과 ‘당뇨병에 관한 사실’을 알고 있었음에도 본 건 해지시 ‘간경화에 관한 사실’만을 계약해지사유로 명시하여 해지통지를 하였고, ‘당뇨병에 관한 사실’에 관해서는 계약해지사유에 명시하지 않았다.

  계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 보험자의 계약해지권에 관해서 보면, 해지권을 행사할지 여부 또는 해지 통지시 해지사유인 알릴 의무 위반의 원인이 된 사실을 전부 명시할 것인지 아니면 일부만 명시할 것인지는 해지권을 행사하고자 하는 보험자의 선택에 따른 것인데, 이 경우 보험자의 해지권 행사가 적법한지 여부는 계약자에게 통지된 해지사유를 기준으로 판단하여야 한다. 이 사건과 같이 보험자가 계약 전 알릴 의무 위반으로 판단한 ‘불고지 등의 사실’인 질병이 2개(예 : 간경화, 당뇨병) 존재하는 점을 알면서도 어느 하나의 질병(간경화)만을 해지사유로 명시하여 해지통지 하였는데, 그 이후 해당 질병(간경화)에 관해서는 해지사유에 해당되지 않아 해지의 효력이 발생하지 않는 상황에서는, 보험자가 다른 질병(당뇨병)을 해지사유로 삼아 보험계약을 해지한다는 별도의 의사표시77 이 경우 보험계약이 언제 해지되었는지 살펴보면, 최초의 해지 의사표시가 계약자에게 도달된 시점에 해지된 것이 아니라,다른 질병(당뇨병)을 해지사유로 한 해지 의사표시가 계약자에게 도달된 때가 계약 전 알릴의무에 관한 제척기간 이내라면 그 때 해지의 효력이 발생한다.가 없는 이상 당해 보험계약은 유효한 것으로 보아야 한다. 또한, 당초의 해지에 효력이 없어 보험자가 다른 질병(당뇨병)에 관한 ‘불고지 등의 사실’을 해지사유로 해서 해지하려는 경우에도, 보험자가 다른 질병(당뇨병)에 관한 ‘불고지 등의 사실’을 안 날부터 1개월이 지난 경우처럼 제척기간이 경과한 때는 해지권 행사가 제한된다(상법 제651조, 이 사건 보험계약의 약관 제19조 제2항 제2호).88 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.   이 사건 보험계약의 약관 제19조(알릴 의무 위반의 효과) ② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.   2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때로부터 보험금 지급사유가 발    생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

  해지권 행사기간에 관해서 보면, 상법 및 이 사건 보험계약의 약관은 보험자가 ‘그 사실을 안 날로부터’ 1개월 내에 해지권을 행사하도록 하는데, 여기서 ‘그 사실을 안 날’은 ‘보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 하였다는 점을 안 날’을 의미한다.  한편, 2개 이상의 질병에 대한 계약 전 알릴 의무 위반이 있는 경우에는 각각의 질병을 기준으로 중요사항인지 여부, 계약자 또는 피보험자에게 고의 또는 중대한 과실이 있는지 여부가 달리 판단될 수 밖에 없고, 해지권 행사의 제척기간 역시 각각의 '불고지 등의 사실‘에 대하여 보험자가 안 날을 기준으로 진행하므로, 보험자는 2개 이상의 질병에 대한 계약 전 알릴 의무 위반으로 해지권을 행사하는 경우에는 각각의 제척기간 내에 행사하여야 한다.

  만일 이 사건에서 피신청인이 주장하는 것처럼 보험자가 2 이상의 '불고지 등의 사실‘이 존재하는 점을 알면서도 하나의 사실만을 기재하여 해지권을 행사한 다음, 제척기간이 지난 후에 그 사실이 해지사유에 해당되지 않는 점을 알고 다른 불고지 등의 사실을 전용(轉用)하는 것은, 보험업무를 전문적으로 취급하는 보험회사에게 해지권 행사 여부를 단기에 결정하게 하여 계약 전 알릴 의무 위반을 둘러싼 법률관계를 조속히 확정시켜 보험계약자의 법적 지위가 불안정해지는 것을 피하도록 하기 위하여 규정한 단기 제척기간의 취지가 형해화(形骸化)되는 문제가 있으므로 허용될 수 없다.99 우리 법원 역시 보험회사가 ‘보험약관상 계약 후 알릴 의무위반’과 관련하여서는 ‘안 날로부터 1월’ 이내에 보험계약을 해지하였으나 ‘상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반’에 대해서는 그 기간이 도과된 이후에 해지 통지를 하여 그러한 해지 통지의 적법성이 문제된 사안에서 ‘보험약관상 계약 후 알릴 의무 위반’을 사유로 한 해지의 의사표시를 ‘상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반’을 사유로 한 것으로 전용하겠다는 보험회사의 주장에 대하여 “상대방이 해지의 의사표시를 수령할 당시 그 근거가 된 해지사유를 알았거나 알 수 있었다는 특별한 사정이 없는 한 해지의 의사표시에는 해지사유를 명시할 것이 요구된다 할 것이고, 어떠한 해지사유에 의하여 한 해지의 의사표시를 한 이후 다른 해지사유에 의한 것으로 전용하는 것은 허용될 수 없다.”고 판시하며(대법원 2004. 12. 10. 선고 2004다55377, 55384 심리불속행 기각), 그 근거로 상법이 단기 제척기간을 둔 취지를 중요하게 언급하고 있다.

  피신청인은 본 건 해지 통지 당시 ‘간경화’에 대한 계약 전 알릴 의무위반을 이유로 해지한다고 통지하였으나, ‘당뇨’에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 기재한 사실이 없으며, 피신청인이 ‘당뇨’를 대상으로 계약 전 알릴 의무 위반에 대하여 해지하겠다는 의사를 언급한 시점에 이미 ‘계약 전 알릴 의무 사실을 안날로부터 1월1010 각주3)에서 기재한 바와 같이 2017. 2. 17. □□손해사정(주)가 작성하여 제출한 심사보고서에는 신청인이 “합병증 없는 인슐린 비의존성 당뇨병(E119) 의증”으로 글루코다운오알서방정 500mg을 10일치(2012. 12. 28), 15일치(2013. 1. 10.) 처방받은 의무기록이 첨부되어 있고 2017. 3. 30. 피신청인의 내부 자문의의 「사의의료검토의뢰」에는 “피보험자는 2012년 12월 과혈당이 발견되었고 당뇨가 확인되어 메트포르민 약제 처방을 △△△ 내과의원에서 받은 이력이 확인됩니다. 지속적으로 인슐린비의존 당뇨병코드인 E119가 진단명에 포함되어 있습니다. 그리고 ○○○○병원의 기록에도 2012년 11월 30일 진료에서 혈당 157로 당뇨의 진단이 확인됩니다.”는 내용도 함께 기재되어 있다.’이 경과하였음이 역수상 명백하므로 피신청인의 해지주장은 부당하다.

4. 결론

  이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청외 ■■■이 2015. 12. 22. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 체결한 이 사건 보험계약은 본 건 해지 통지에 의하여 해지된 바 없이 유효하게 존속하고 있다고 봄이 상당하다. 이에 이 사건 분쟁조정 신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다. 

< 붙임 >

이 사건 보험약관

제17조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 계약 전 알릴 의무라 하며, 상법상고지의무와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제19조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해1111 보험사고로 생긴 손해의 크기에 따라 보험금이 결정되는 손해보험과 달리 본건과 같이 미리 일정하게 약정된 금액을 지급하는 정액보험의 경우에는 ‘보험금지급사유’로 적시하는 것이 보다 적절하므로 향후 약관개정시 이를 고려할 필요가 있다.의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

  1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제17조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 

  ② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

  1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

  2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

  3. 최초계약 체결일부터 3년이 지났을 때

  4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

  5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

  ④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

  ⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

관련 법규

□ 상법

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다. 

제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

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1 판례는 손해사정이 외부에서 이루어진 경우 특별한 사정이 없는 한 보험회사가 손해사정보고서를 접수받은 날을 보험회사가 안 날로 보고 있다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2012다62318 판결 등).

2 피신청인 2017. 3. 3. 발송하고 2017. 3. 6.에 도달한 안내장의 해당 부분을 발췌하면 다음과 같다.

 2. 귀하께서 당사에 가입하신 ……보험의 기청구한 보험금 지급 심사과정에서 보험계약 가입 당시 질문서상 피 보험자 ···께서 [간경화]로 치료받은 사실을 당사에 고지하지 않으셨음이 확인되었습니다.

3 당초 피신청인은 2012. 11. 22. 진단영상의학 검사 결과지에 “early liver cirrhosis”라고 기재되어 있는 점, 신청인이 2016. 11. 16. ▲▲▲▲병원에서 “12년도 건강검진시 초음파 검사상 간이 정상인보다 안 좋다고 들었다”고 진술한 내용이 위 병원 의무기록상 확인되는 점 등을 근거로 보험계약자 또는 피보험자에게 계약 전 알릴 의무 위반이 인정된다고 판단하였다. 그러나 신청인이 위 건강검진 이후에 내원하여 간경화에 관한 설명을 듣거나 소견서를 발행받은 사실이 없고 신청인이 수령한 건강검진 결과내역서에는 간경화에 대한 내용이 전혀 기재되지 않았던 점, 건강검진 이후 신청인이 간경화로 치료받은 내역이 확인되지 않는 점 등이 추가조사 과정에서 확인되어 피신청인은 보험계약자 또는 신청인에게 고의 ‧ 중과실이 없다고 판단하였다(2017. 4. 14.자 2012년도 일반건강검진 결과내역 및 2017. 7. 3.자 보험금산정내역서 추가종결 종결보고서 등).

4 보험계약자 또는 신청인은 이 사건 보험계약 청약서상 계약 전 알릴 의무 사항 중 ｢최근 5년 이내 암, 당뇨병, 간경화증 등 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실 유무｣를 묻는 질문에 대하여 “아니오”라고 표시하였는데, 2017. 2. 17. □□손해사정(주)가 작성하여 제출한 심사보고서에는 신청인이 “합병증 없는 인슐린 비의존성 당뇨병(E119) 의증”으로 글루코다운오알서방정 500mg을 10일치(2012. 12. 28.), 15일치(2013. 1. 10.) 처방받은 의무기록이 첨부되어 있다. 피신청인은 이에 근거하여 계약 전 알릴 의무를 위반한 것으로 보고 있다.

5 이 사건 보험계약의 약관에서는 계약자 측에서 어떠한 사실을 고의․중과실로 알리지 않은 것을 ‘계약 전 알릴 의무 위반사실’로 표현하고 있다. 한편, 이 사건 보험계약의 약관 제17조 제6항에서는 “제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.”라고 하고 있는데, 여기서의 ‘알릴 의무 위반 사실’의 의미도 ‘계약자 측의 알릴 의무 위반 사실’ 자체만을 의미하는 것이 아니고, 계약자 측에서 고의․중과실로 알리지 않은 알릴 의무 위반의 원인이 된 사실(질병의 치료 이력 등)도 포함하는 의미로 보아야 그 사실이 보험약관에서 정한 보험금 지급사유 발생에 영향을 주었는지 여부, 즉, 인과관계의 유무를 판단할 수 있다. 요컨대, 이 사건 보험계약의 약관 제17조 제4항의 ‘계약 전 알릴 의무 위반 사실’이나 제6항의 ‘알릴 의무를 위반한 사실’은 보험계약 전에 질병을 치료한 이력처럼 계약해지의 ‘원인이 된 사실’ 내지 ‘기초사실’을 의미하는 것으로 해석된다.

 참고로, 日本의 보험회사가 작성한 계약 전 알릴의무에 관한 약관조항을 보면 “전항의 규정에 불구하고 보험금등의 지급사유 또는 보험료 납입면제사유의 발생이 해제의 원인으로 된 사실에 의하지 않은 것을 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 때는 보험금등을 지급하거나 보험료 납입을 면제합니다.”라고 정하고 있어 보험자가 계약해제를 하게 된 원인으로 된 사실을 기준으로 하는 점을 분명히 하고 있다[출처 : 日本生命保險, ｢미라이노가타치(みらいのカタチ)｣의 계약기본약관 제15조 제3항(https://www.nissay.co.jp/kojin/shohin/seiho/

 mirainokatachi/shiori/02.pdf)].

6 계약의 해지사유가 존재할 때 해지권의 행사방법이나 절차 등에 관해서는 계약당사자간에 합의해서 정할 수 있는 사적자치의 영역에 속한다. 상법에서는 계약 전 알릴의무 위반에 따른 보험자의 해지권 행사방법이나 절차 등에 관해서는 아무런 정함이 없어 이에 관해서는 보험약관에서 별도로 정할 수 있는 부분인데, 이 사건 보험계약의 약관 제19조 제4항은 보험자가 해지권을 행사할 때 동 조항에서 정한 내용을 기재해서 해지통보하도록 해지권의 행사방법을 정한 것이고, 이와 같은 내용으로 보험계약이 성립된 것으로 보아야 한다. 한편, 이 사건 보험계약의 약관 제33조 제1항에서는 보험료 납입이 연체된 경우 보험자가 계약자에게 해지예고부 최고를 할 때 약관에서 정한 내용을 기재해서 알리도록 하고 있는데, 동 조항 역시 해지권 행사방법에 관해서 정한 것으로 해석된다.

 이 사건 보험계약의 약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지되기 전에 발생한 보험금지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

 1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

 2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

7 이 경우 보험계약이 언제 해지되었는지 살펴보면, 최초의 해지 의사표시가 계약자에게 도달된 시점에 해지된 것이 아니라,다른 질병(당뇨병)을 해지사유로 한 해지 의사표시가 계약자에게 도달된 때가 계약 전 알릴의무에 관한 제척기간 이내라면 그 때 해지의 효력이 발생한다.

8 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

 이 사건 보험계약의 약관 제19조(알릴 의무 위반의 효과) ② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때로부터 보험금 지급사유가 발

 생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

9 우리 법원 역시 보험회사가 ‘보험약관상 계약 후 알릴 의무위반’과 관련하여서는 ‘안 날로부터 1월’ 이내에 보험계약을 해지하였으나 ‘상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반’에 대해서는 그 기간이 도과된 이후에 해지 통지를 하여 그러한 해지 통지의 적법성이 문제된 사안에서 ‘보험약관상 계약 후 알릴 의무 위반’을 사유로 한 해지의 의사표시를 ‘상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 위반’을 사유로 한 것으로 전용하겠다는 보험회사의 주장에 대하여 “상대방이 해지의 의사표시를 수령할 당시 그 근거가 된 해지사유를 알았거나 알 수 있었다는 특별한 사정이 없는 한 해지의 의사표시에는 해지사유를 명시할 것이 요구된다 할 것이고, 어떠한 해지사유에 의하여 한 해지의 의사표시를 한 이후 다른 해지사유에 의한 것으로 전용하는 것은 허용될 수 없다.”고 판시하며(대법원 2004. 12. 10. 선고 2004다55377, 55384 심리불속행 기각), 그 근거로 상법이 단기 제척기간을 둔 취지를 중요하게 언급하고 있다.

10 각주3)에서 기재한 바와 같이 2017. 2. 17. □□손해사정(주)가 작성하여 제출한 심사보고서에는 신청인이 “합병증 없는 인슐린 비의존성 당뇨병(E119) 의증”으로 글루코다운오알서방정 500mg을 10일치(2012. 12. 28), 15일치(2013. 1. 10.) 처방받은 의무기록이 첨부되어 있고 2017. 3. 30. 피신청인의 내부 자문의의 「사의의료검토의뢰」에는 “피보험자는 2012년 12월 과혈당이 발견되었고 당뇨가 확인되어 메트포르민 약제 처방을 △△△ 내과의원에서 받은 이력이 확인됩니다. 지속적으로 인슐린비의존 당뇨병코드인 E119가 진단명에 포함되어 있습니다. 그리고 ○○○○병원의 기록에도 2012년 11월 30일 진료에서 혈당 157로 당뇨의 진단이 확인됩니다.”는 내용도 함께 기재되어 있다.

11 보험사고로 생긴 손해의 크기에 따라 보험금이 결정되는 손해보험과 달리 본건과 같이 미리 일정하게 약정된 금액을 지급하는 정액보험의 경우에는 ‘보험금지급사유’로 적시하는 것이 보다 적절하므로 향후 약관개정시 이를 고려할 필요가 있다.

 

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집
출처링크: http://www.fcsc.kr/ 

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