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조사한 자료
<요약>
09년 7월31일 이전 실손의료비 가입자의 경우
자궁경부봉축술처럼 산모의 질병으로 인해 임신관련 치료를 받았을경우 보상된다는 약관규정이 있음 (09년10월1일 삭제됨)
09년8월1일~09년9월30일 사이 실손의료비를 가입한 대상자의경우
09년10월1일 변경된 실손의료비로 변경하는 약관이 있음
가입당시에는 10월1일 나오는 약관이 공개되지 않아 설명할수 없었음
따라서 보험회사는 보험 계약의 중요 사항, 특히 계약 내용이 변경 가능한 경우 보험계약자가 부담하 게 될 위험을 보험계약자가 충분히 이해할 수 있게 설명하여야 할 의무를 져야하고 이를 게을리 했을경우 약관에 편입시킬수가 없음. (편입통제)
계약 체결 당시 면책사유를 변경할 수 있다는 점에 관한 합의가 있었다고 볼 수 없으므로, 피신청인은 갱신 시 면책사유를 위와 같이 변경할 수 없다고 판단된다.
<결론>
피신청인은 2018. 6. 11.까지 신청인에게 1,907,226원을 지급하라
관련판례: 서울중앙지방법원 2009.11.25. 선고 2009가합79519 판결 - 자료는 있으나 비공개.
<사건개요>
신청인은 2009. 8. 21. 피신청인과 ○○○○보험 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 함)을 체결하고 2017. 1. 23. 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술 시행 후 피신청인에게 질병입원의료비 및 16대질병수술비를 청구했으나, 피신청인은 이 사건 보험 약관상 임신, 출산, 산후기 질병은 보장대상이 아니라고 주장하며 보험금 지급을 거절함.
<당사자주장>
신청인은 임신 중 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을 시행한 경우 질병입원의료비 및 질병수술비를 지급하라고 판시한 법원 판례가 있으므로 질병입원의료비 및 16대질병수술비의 지급을 요구함.
이에 대하여 피신청인은 다음과 같은 이유로 신청인의 요구를 거부함.
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질병입원의료비신청인이 제시한 질병입원의료비에 관한 법원 판례는 2012. 8. 21. 이 사건 보험계약이 갱신되어 변경되기 전 약관에 대한 것으로 이 사건과 사안이 다르고, 금융감독당국이 2009. 7. 22. 보험업감독규정을 개정, 같은 해 10. 1. 시행하기로 하면서 보험계약자의 보호를 위하여 2009. 8. 1.∼9. 30.까지 2달간 유예기간을 두었고, 유예기간 동안 체결된 계약에 대해서는 3년 후 갱신시점에 표준화된 약관을 적용받는 바, 그 사실에 대하여 약관 및 증권에 기재하여 안내하였음.진단서상 신청인의 진단은 조기분만을 동반한 조기지연진통(O42.90), 둔부태위에 대한 산모관리(O32.1), 자궁경관부전에 대한 산모관리(O34.31)인데, 표준화 전 체결 약관의 ‘보상하지 않는 손해’ 는 ‘임신, 출산(제왕절개 포함) 및 산후기. 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.’ 로 규정하였으나, 2012. 8. 21. 계약 갱신으로 변경된 이 사건 표준약관은 ‘보상하지 않는 손해’로 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)’는 보상하지 않는다고 규정하고 있을 뿐, ‘단 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다’ 라는 내용이 삭제되었으므로 질병으로 인한 경우와 관계없이 보험금 지급 대상이 아님.신청인의 산부인과 과거병력 확인과 주치의 소견 확인이 필요하고, 이에 대한 진행이 불가능한 경우 진단의 적정성과 의학적 소견에 대한 제3의 의료기관을 통한 자문 이 선행되어야 함.
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16대질병수술비진단서상 신청인의 진단은 조기분만을 동반한 조기지연진통(O42.90), 둔부태위 에 대한 산모관리(O32.1), 자궁경관부전에 대한 산모관리(O34.31)인데, 이 사건 보험계약 약관에서 규정한 16대 질병에 포함되지 않음.
<판단>
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약관 ‘보상하지 아니하는 손해’의 변경 적용에 관하여이 사건 보험계약의 보상하지 아니하는 손해가 「보험업감독규정」 경과규정에 의하여 변경되는지 여부금융위원회는 「보험업감독규정」(금융위원회 고시, 제2009-43호, 이하 ‘감독규정’이라 한다)을 개정하여 2009. 8. 1.부터 시행하되, 실손 의료보험을 단순·표준화하는데 걸리는 시간을 고려하여 감독규정 부칙 제2조 제2항에 경과규정을 두어 이 규정의 시행일부터 2009. 9. 30.까지는 종전의 감독규정을 적용하여 계약을 체결할 수 있도록 하였다. 위 부칙 단서에서는 그 계약의 체결일부터 3년이 되는 날부터 는 제7-62조 제6항의 개정규정을 적용하여야 하며, 보험회사 및 보험모집에 종사하는 자는 보험계약을 체결하기 전에 보험계약자에게 이 사실을 알려야 한다고 규정하고 있다.피신청인은 보험계약을 갱신하는 경우 보상하지 아니하는 손해를 변경하여야 하는 근거로 위 부칙을 들고 있으나, 감독규정 부칙 제2조 제2항은 같은 규정 제7-62조 제6항, 즉 ‘자기부담금’의 경우에만 적용되는 것임이 문언 상 명백하므로, 이 사건과 같이 ‘면책사유’에 관하여는 위 부칙이 적용되지 않는 것이고, 따라서 ‘면책사유’는 변경되지 않는다고 보아야 할 것이다.피신청인이 계약 갱신 시 ‘보상하지 아니하는 손해’를 일방적으로 변경할 수 있는지 여부피신청인은 이 사건 보험계약 당시 실손의료비보장 특약은 갱신 시점의 약관을 적용하며 최초가입 특약과는 달리 보장내용, 가입금액 등이 변경될 수 있다고 기재하였고, 신청인이 위와 같은 내용이 기재된 ‘의료비특약 가입 시 유의사항’에 자필로 서명하였으므로, 갱신 시 관련 규정의 개정에 따라 면책사유를 변경할 수 있다는 취지로 주장한다.그러나 이미 체결한 계약의 주요부분을 변경하기 위해서는 법률에 근거가 있거나 당사자 사이에 의사의 합치가 있어야 하고, 당사자 일방이 이미 체결된 계약의 주요 내용을 임의로 변경할 수는 없는 바, 다만 계약 체결 시 당사자 사이에 일방이 일정 주기마다 계약 내용을 변경할 수 있도록 하는 합의가 있었다면 이에 따라 그 일방이 해당 주기마다 허용된 범위 내에서 계약 내용을 변경할 수 있다고 볼 것이다.보험회사와 보험계약자 사이에는 전문성 및 정보에 관한 현저한 차이가 존재하므로, 보험계약에서 위와 같은 합의가 존재하는지 판단함에 있어서 보험계약자에게 보험계약의 중요 사항에 관한 정확한 정보가 제공되고 이에 따라 보험계약자가 계약 변경의 합의를 하였다는 것을 전제로 하여야 한다. 따라서 보험회사는 보험 계약의 중요 사항, 특히 계약 내용이 변경 가능한 경우 보험계약자가 부담하 게 될 위험을 보험계약자가 충분히 이해할 수 있게 설명하여야 할 의무가 있으며, 이에 기초하여 계약 내용을 변경한 경우 변경내용을 계약의 일부로 주장할 수 있을 것이다.피신청인이 이러한 설명의무를 다하였는지에 관하여 살피건대, 보험계약에서 면책 사유는 보험자의 책임 범위에 관한 것으로 명확한 설명이 필요한 중요한 내용에 해당한다. 이 사건 보험계약 체결 당시 신청인에게 교부한 ‘의료비특약 가입 시 유의사항’에 의하면 피신청인은 계약 갱신 시 막연히 ‘보장내용, 가입금액, 자기부담금, 보험기간, 보험료의 납입방법 및 보험료 등’이 변경될 수 있다는 내용을 담 고 있을 뿐 구체적 변경 내용을 설명하지 않았으므로 설명의무를 이행하였다고 볼 수 없다. 따라서 계약 체결 당시 면책사유를 변경할 수 있다는 점에 관한 합의가 있었다고 볼 수 없으므로, 피신청인은 갱신 시 면책사유를 위와 같이 변경할 수 없다고 판단된다.소결상기와 같은 이유로 피신청인이 이 사건 보험계약 질병입원의료비특약의 보상하지 아니하는 손해에 대한 규정을 변경 적용하는 것은 받아들이기 어렵다.
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질병입원의료비의 보험금 지급 책임에 관하여이 사건 보험계약 질병입원의료비특약의 면책사유로 규정된 임신, 출산 및 산후기라 함은 임신에 따라 출산 후에 이르기까지 발생하는 산모의 자연스러운 신체적 변화에 대하여 통상적으로 이루어지는 일련의 의학적 검사, 진단 및 처리 등을 의미하는 것으로 봄이 상당하고, 이와 달리 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 증세 내지 질환이라도 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라면 면책사유 내지 면책질병으로 볼 수는 없다(서울중앙지방법원 2009.11.25. 선고 2009가합79519 판결 참조).자궁경부 무력증은 임신 동안 태아를 자궁 내에 유지하는 자궁경부의 근육이 약해져 임신 도중 자궁 문이 열리면서 양수가 파수되거나 태아가 배출될 위험이 있는 질병을 말하는데, 전체 분만의 0.05~2%에서 발생하고, 국제질병분류번호는 ‘N883’이다. 위와 같은 자궁경부 무력증의 내용이나 발생빈도 내지 원인 등에 비추어 볼 때, 이는 임신 중에 비로서 발생하거나 문제가 되는 질환이지만, 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라는 점에서 이 사건 보험계약 질병입원의료비특약 면책사유의 단서 ‘회사가 보상하는 질병으로 인한 경우에는 보상한다’에서 정한 질병에 해당하는 것으로 볼 수 있고, 따라서 피신청인은 신청인에게 자궁경부봉축술에 따른 본인부담 의료비 2,119,140원에서 자기부담금 10%를 차감한 1,907,226원의 질병입원의료비 보험금을 지급하는 것이 상당하다.
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16대질병수술비의 보험금 지급 책임에 관하여이 사건 보험계약 약관은 ‘16대 질병의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의한다’고 규정하고 있는데, 신청인의 진단서상 주 상명 ‘상세불명의 양막의 조기파열, 임신 30주4일(O42.90)’, 부 상병 ‘조기분만을 동반한 조기자연진통, 임신 30주4일(O60.11)’, ‘둔부태위에 대한 산모관리(O32.1)’, ‘자궁경부관부전에 대한 산모관리, 임신 30주4일(O34.31)’은 약관에서 규정한 16대 질병에 포함되지 않는다. 해당 약관 조항은 비교적 약관의 뜻이 명백한 것으로 보이고 다의적으로 해석될 여지도 없다. 따라서 16대질병수술비 보험금 지급에 관한 신청인의 주장은 이유 없다.한편, 피신청인은 제3병원 감정이 선행되어야 한다고 주장하나 주치의 진단 및 처치 등이 일반적인 의료기준에 비추어 미흡하다고 볼 근거가 없고, 확인된 사실관계만으로 보험금 지급 유무를 결정할 수 있음에도 불구하고 막연히 감정을 요구하는 것은 받아들이기 어렵다.
<결정사항>
피신청인은 2018. 6. 11.까지 신청인에게 1,907,226원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 2018. 6. 12.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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