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시리즈글
<요약>
피보험자는 2015. 8. 20. 일산화탄소 중독으로 의식을 잃고 쓰러진 채 직장 동료에 의해 발견
보험사는 자살 주장 신청인은 자살이 아님을 주장
피신청인 평일일반재해장해1급 보험금 50,000,000원 및 평일일반재해사망 보험금 50,000,000원의 지급을 요구
피보험자는 의식을 잃은 채 발견된 후 식물인간 상태로 치료 중 사망하여 1급 장해상태에 해당
이 사건 보험계약 약관 제2조(계약 의 효력) 5항 규정에 따르면 피보험자가 후유장해 1급 진단을 받은 2016. 5. 17.부터 이 사건 보험계약은 효력을 상실
(약관내용중: 보험기간 중 피보험자가 사망 또는 별표 3에서 정하는 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태로 인한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 계약은 그 때로부터 효력을 가지지 아니합니다.’ 라고 규정)
종합하면
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자살이 아니다.
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피신청인은 신청인에게 평일재해장해1급 보험금 50,000,000원에서 이미 지급한 보험금 10,000,000원을 공제한40,000,000원 및 이 사건 보험계약 약관 제23조 3항에 따른 지연이자를 지급함이 상당하다.
인용된 판례: 대법원 2006다55005
<사건개요>
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신청인의 부친(이하 ‘피보험자’라고 함)은 1996. 12. 5. 피신청인과 ‘무배당***보험’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 함)을 체결하였다.
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피보험자는 2015. 8. 20. 일산화탄소 중독으로 의식을 잃고 쓰러진 채 직장 동료에 의해 발견되어 병원으로 후송되었으나, 의식을 회복하지 못한 채 입원치료 중 2016. 5. 17. 사지마비, 식물인간 상태로 후유장해 진단을 받았고 2017. 7. 20. 치료 중 사망하였다.
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신청인은 피신청인에게 평일일반재해장해1급 보험금 50,000,000원 및 평일일반재해사망 보험금 50,000,000원의 지급을 요구하였다.
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피보험자는 2015. 3. 27.부터 같은 해 8. 18.까지 ***정신건강의학과 의원에서 상세불명의 지속성 기분장애, 비기질성 불면증 진단으로 약물 처방(165일 투약)을 받았다.
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사고 현장에서 발견된 연소물의 종류에 대해 **소방서 **119안전센터 구급활동일지 및 **경찰서 **지구대 순찰활동일지에는 ‘번개탄’으로 기록되어 있고, A대학교병원 응급의학과 기록지에는 ‘나무 숯’으로 기록되어 있다.
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피보험자는 2015. 7. 31. B대학교병원에서 종합건강검진을 실시하였고, 중증 질환은 발견되지 않았다.
<당사자주장>
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신청인 주장신청인은 피보험자가 유서를 준비하거나 신변을 정리하는 등 자살을 계획했다고 볼만한 사정이 확인되지 않았고, 자살 동기가 없으며, 일반적인 가스흡입 자살자들은 연소물이 위치한 공간 내에서 발견되는데 반해, 피보험자는 연소물이 발견된 다용도실과 벽과 창으로 분리된 방에서 발견된 점에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실이 입증되었다고 볼 수 없으므로(대법원 2002. 3. 29. 선고 2001다49234 판결 참조) 평일일반재해장해1급 보험금 및 평일일반재해사망 보험금의 지급을 요구함.
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피신청인 주장피신청인은 119 구급대 활동일지에 번개탄을 피운 채 자택 방에서 발견되었다고 기록되어 있고, 초진 병원인 A대학교병원 응급실 의무기록지상 자살목적의 일산화탄소 중독으로 기록되어 있는 등 피보험자의 고의에 의한 사고이므로 평일일반재해장해1급 보험금 및 평일일반재해사망 보험금을 지급할 수 없다고 주장함.
<판단>
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평일일반재해장해1급 보험금 지급 책임에 관하여 피신청인이 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급 책임을 면하기 위해서는 면책사유에 해당하는 ‘피보험자가 고의로 자신을 해친 사고’ 임을 증명해야 하는데, 그 증명은 자살의 의사를 분명히 밝힌 유서의 존재나 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적인 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실을 밝힘으로써 이루어질 수 있다(대법원 2001. 1. 30.선고 2000다12495 판결 등 참조).살피건대, 유서나 자살을 암시하는 메모가 발견되지 않았고, 피보험자가 일산화탄소 중독 상태로 발견되기 20일 전 B대학교병원에서 종합검진을 실시한 것으로 확인되는 등 자살을 계획했다고 볼 만한 사정이 확인되지 않는 점, 통상 가스흡입으로 자살을 시도하는 경우 자살 시도자와 연소물이 같은 공간에서 발견되는 것이 일반적인데, **경찰서 **지구대 기록에 의하면 피보험자는 방에서 발견되었고 연소물은 피보험자가 발견된 방과 창으로 구분된 다용도실에서 발견된 것으로 기록되어 있는 점, A대학교병원 초진기록지상 연소물에 대해 ‘나무 숯’으로 기록되어 있는 등 연소물이 번개탄이라고 단정할 수 없는 점, 피보험자가 의식을 잃은 채 발견되기 전날 직장 동료와 주고 받은 문자에는 서로 잘 자라고 얘기하는 등 자살을 추정할 만한 내용이 없었던 것으로 보이는 점, 의무기록지에 피보험자가 발견될 당시 평소 먹는 약 한 봉이 개봉되어 있었다고 기재되어 있는데, 자살시도 전 질병 치료 목적의 약물을 복용하는 것은 일반적이지 않은 점 등을 종합할 때 피신청인이 이 사건 사고에 대해 일반인의 상식에서 자살이 아닐 가능성에 대한 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 주위 정황사실을 입증했다고 보기 어렵다.한편, 이 사건 보험계약 약관 제11조 11항은 보험기간 중 평일에 발생한 재해 중 교통재해 이외의 재해로 인하여 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 평일일반재해 장해급여급을 지급한다고 규정하고 있고, 약관 제13조 1항은 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있다고 규정하면서, 제1호에 “피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나 피보험자가 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다“라고 규정하고 있는데, 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·합리적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하고(대법원 2007. 9. 6. 선고 2006다55005판결 참조), 이와 같은 해석 원칙에 따르면 이 사건 보험계약 약관 제13조 1항 1호의 단서조항은 고의에 의한 자살 또는 자해는 원칙적으로 우발성이 결여되어 이 사건 보험계약 약관에서 정한 보험사고인 재해에 해당하지 않지만, 예외적으로 단서에서 정하는 요건, 즉 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 책임개시일부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 1급의 장해상태가 되었을 경우에 해당하면 이를 보험사고에 포함시켜 보험금 지급사유로 본다는 취지로 해석할 여지가 충분하다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015 다243347 판결 참조).이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 평일일반재해장해1급 보험금을 지급함이 상당하다.
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평일일반재해사망 보험금 지급 책임에 관하여 이 사건 보험계약 약관 제2조(계약의 효력) 5항은 ‘보험기간 중 피보험자가 사망 또는 별표 3에서 정하는 장해등급분류표 중 제1급의 장해상태로 인한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 계약은 그 때로부터 효력을 가지지 아니합니다.’ 라고 규정하고 있는데, 피보험자는 의식을 잃은 채 발견된 후 식물인간 상태로 치료 중 사망하여 1급 장해상태에 해당한다는 사실에는 다툼이 없고, 이 사건 보험계약 약관 제2조(계약 의 효력) 5항 규정에 따르면 피보험자가 후유장해 1급 진단을 받은 2016. 5. 17.부터 이 사건 보험계약은 효력을 상실하였으므로, 효력 상실 후 발생한 사망사고에 대한 평일일반재해사망 보험금 지급 채무는 존재하지 않는다고 보는 것이 상당하다.이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 평일재해장해1급 보험금 50,000,000원에서 이미 지급한 보험금 10,000,000원을 공제한 40,000,000원 및 이 사건 보험계약 약관 제23조 3항에 따른 지연이자를 지급함이 상당하다.
<결정사항>
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피신청인은 2019. 5. 13.까지 신청인에게 40,000,000원 및 이 사건 보험계약 약관 제23조 3항에 따른 지연이자를 지급한다.
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만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2019. 5. 14.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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