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시리즈글
<요약>
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2016. 5. 16. 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행피신청인에게 수술보험금(3,000,000원)을 지급
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2016. 8. 2. 우측 갑상선결절로 고주파술을 재차 시행 받은 후 피신청인에게수술보험금(3,000,000원)을 청구 -> 지급거절
<결론>
피신청인은 신청인과 사이에 체결된 ‘○○○○보험’ 약관 제12조 ‘수술’에 신청인이 받은 ‘갑상선 결절 고주파절제술’이 포함됨을 인정하고, 2018. 4. 24.까지 신청인에게 3,000,000원 및 지급일까지 위 보험 약관에서 정한 지연이자를 더하여 지급하라
<사건개요>
신청인의 자녀 김○○는 신청인을 피보험자로 하여 1999. 10. 11. 피신청인의 ‘○○○○보험’(이하 ‘이 사건 보험’이라고 함)을 가입하고, 신청인은 2016. 5. 16. 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행 받은 후 피신청인에게 수술보험금(3,000,000원)을 지급받았고, 2016. 8. 2. 우측 갑상선결절로 고주파술을 재차 시행 받은 후 피신청인에게 수술보험금(3,000,000원)을 청구하였으나, 피신청인은 이 사건 보험약관상 수술의 정의에 해당되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절함.
<당사자주장>
신청인은 갑상선고주파술에 대한 수술보험금 지급(3,000,000원) 및 향후 동일한 수술에 대해 지속적인 지급을 약속해 줄 것을 요구함.
이에 대하여 피신청인은 갑상선 고주파술은 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것에 해당되지 않아 약관상 수술로 볼 수 없고, 동일한 사안의 금융감독원 분쟁조정사례(2008-89호)에서도 수술보험금 지급책임이 없다고 결정한 점으로 볼 때 신청인의 요구를 수용할 수 없으며, 다만 원만한 분쟁해결을 위해 금번 수술에 한해 보험금을 지급하고 신청인과 합의하고자 하였으나, 신청인이 향후 발생할 갑상선고주파술에 대해 지속적으로 보장해 줄 것을 요구하므로 보험금 지급 요구를 받아들이기 어렵다고 주장함.
<판단>
이 사건 보험 약관에서 '수술'은 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 적제(특정부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이라고 규정하고 있는데, 소비자분쟁조정위원회 전문위원은 고주파절제술이 1mm 크기의 작은 바늘을 병변부위에 삽입하여 고주파를 흘려 열을 발생시키거나 혹은 태워 없애는 등의 기구를 이용한 절제에 해당하는 시술로 광의의 수술에 해당하지만 약관에서 정한 수술인지 여부에 대해서는 해석의 차이가 있으며, 신청인이 협심증 등으로 전신마취 수술이 위험할 수 있어 고주파 절제술을 시행한 것이므로 과잉진료가 아니라고 자문하였다.
또한, 갑상선암은 고주파절제술보다 직접적인 제거수술을 시행하지만 갑상선 결절의 경우 외과적 수술보다는 고주파절제술이 널리 행하여지고 있으며 재발할 경우에도 가능하면 고주파로 다시 치료하기 때문에 고주파절제술이 갑상선결절의 치료에 있어 표준적인 치료방법에 해당하며 혹의 크기에 따라 여러 번 시술도 가능하다고 자문하여 약관에서 고주파절제술에 대해 수술보험금 지급이 가능한 경우라면 향후 신청인이 여러 번 수술을 받을 때마다 수술보험금 지급이 가능할 수 있다.
한편, 신청인이 주장하는 판례(대법원 2011.7.28. 선고 2011다30147 판결)는 약관에 ‘수술의 정의’가 명확하게 규정되지 않은 경우 약관의 내용에 대해 다의적 해석 및 작성자불이익의 원칙을 적용할 수 있으므로 고주파절제술도 광의의 수술에 포함되어 보험금 지급 대상에 해당한다고 판시한 반면, 피신청인이 주장하는 판례(대법원 2013. 3. 14. 선고 2012다114455 판결)는 이 사건 약관과 같이 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 적제(특정부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 경우로만 한정한 약관에서 주사바늘을 요추와 요추 사이에 집어 넣어 척수강에 항암제를 투여하는 치료방법인 요추천자항암제 주입술이 약관에서 정한 수술이 아니라고 판시한 바 있어 이 사건 고주파절제술이 이 사건 약관에서 정한 ‘절단’이나 ‘적제’에 해당하는 지가 쟁점이라 할 것이다.
피신청인이 보험금 부지급의 근거로 주장하는 판례(대법원 2013. 3. 14. 선고 2012다114455 판결)는 요추와 요추 사이를 천자하여 항암제를 주입하는 수술로 약관에서 면책사항으로 정한 천자(穿刺)에 해당하므로 동일한 수술로 보기 어렵고, 이 사건과 동일한 약관에 대한 다른 판례(서울중앙지방법원 2014. 1. 24. 선고 2012가단338877 판결)는 고주파절제술이 고주파를 이용하여 바늘주변에 위치한 결절실질을 파괴하는 방법으로 약관의 면책사유인 흡입이나 천자가 아닌 생체에 '적제' 조작을 가한 경우로 보아 수술보험금을 지급하라고 판시한 바 있다.
또한, 고주파절제술은 초음파 유도 하에 결절 내부에 바늘 형태의 전극을 삽입한 다음 고주파를 흘려보내 형성되는 교류전류가 결절 내부의 조직 내 이온이 진동하면서 발생하는 마찰열이 결절을 태워서 치료하게 되는 방법으로 2007년 국민건강보험의 처치 및 수술료항목으로 고시된 바 있고, 2007. 3. 20. 금융감독원은 의료기술 발전에 부합하도록 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법으로 신의료기술로 인정된 수술은 수술보험금 지급대상에 포함(검사 목적의 시술 등은 제외)하도록 개정했는데, 2017년 5월 「국소 재발 갑상선암 중 수술고위험군에서의 고주파절제술」이 신의료기술로 고시된 바 있어 비록 질병명은 다르더라도 수술고위험군 환자를 대상으로 한 고주파절제술은 약관의 규정과 상관없이 수술보험금 지급대상에 포함된다고 볼 수도 있다.
이상을 종합하면, 고주파절제술이 넓은 의미에서 이 사건 약관에서 수술로 정의한 ‘절단’이나 ‘적제’에 해당하고 면책으로 규정한 흡입이나 천자에는 포함되지 않는 점, 이 사건 고주파절제술이 2007년부터 국민건강보험의 처치 및 수술료 항목으로 고시되어 있고, 수술 고위험군 환자에 대해서는 고주파절제술이 보편적이고 표준적인 치료방법으로 유사한 질병(갑상선암) 중 수술고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이 2017년부터 신의료기술로 평가받아 2007년 개정된 표준약관의 수술 범위에 포함되는 점, 신청인도 협심증으로 수술고위험군 환자에 해당되어 갑상선결절의 치료를 위해서는 고주파절제술을 시행하는 것이 가장 바람직한 수술방법인 점, 고주파절제술은 혹의 크기에 따라 한 번 또는 여러 번 시술할 수 있는데 신청인은 다른 부위에도 결절이 있어 반복적인 고주파절제술을 시행할 필요가 있는 점 등을 감안하면 신청인이 갑상선 결절로 받은 고주파절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 수술에 해당하므로 피신청인은 수술보험금 3,000,000원을 지급하는 것이 상당하다
<결정사항>
피신청인은 신청인과 사이에 체결된 ‘○○○○보험’ 약관 제12조 ‘수술’에 신청인이 받은 ‘갑상선 결절 고주파절제술’이 포함됨을 인정하고, 2018. 4. 24.까지 신청인에게 3,000,000원 및 지급일까지 위 보험 약관에서 정한 지연이자를 더하여 지급하되, 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2018. 4. 25.부터 다 갚는 날까지 연 6%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
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