제2021-14호] 보험계약 종료 후 장해진단시 재해장해급여금 지급 여부

 

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2021.7.19.
조정번호 :	제2021-14호

 

안 건 명 보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

 

신 청 인 X

 

피 신 청 인 Y생명보험㈜

 

 

주 문

 

신청인은 이 사건 특약의 보험기간 중 재해로 인하여 장해지급률 50%의 장해상태가 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 약관 상 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급하라.

 

신 청 취 지

 

주문과 같다.

 

 

 

이 유

 

1. 기초 사실

 

가. 보험계약의 체결 등

 

(1) 보험계약 체결

 

신청인은 2016. 7. 13. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 ‘◯◯◯◯안전재해보험 무배당’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

 

(2) 보험사고의 발생 등

 

신청인은 2016. 9. 9. 신청인 소유의 밭에서 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 정리하기 위해 예초기 작업을 하던 중 불상의 파편이 신청인의 우안에 박히는 사고(이하 ‘이 사건 재해사고’라 한다)로 2016. 9. 9. ○○○○병원에서 안구내 이물질, 초자체 출혈, 공막 및 결막의 열상 진단을 받고, 우안 공막 및 결막 봉합술, 유리체절제술 및 안내 레이져, 안구내 이물 제거술, 액체-가스 치환술, 수정체 초음파유화술 및 인공수정체 홍채 고정술을 시행받은 후 2016. 9. 14. 퇴원하였고, 2016. 9. 19.부터 2020. 12. 28.까지 23회 통원치료를 받았다.

 

신청인의 우안시력은 2016. 9. 9. ○○○○병원 응급실에 내원하였을 당시부터 2018. 2. 8.까지 지속적으로 안전수동으로 측정되었다가 2019. 5. 16. 광각무로 장해진단되었다.

 

 

(3) 보험금 청구 및 거절

 

신청인은 2020. 12. 31. 이 사건 보험계약에 따른 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 청구하였다. 이에 대해 피신청인은 신청인의 경우 장해발생 원인이 약관상 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않으며 약관에서 정한 보장기간을 경과하여 장해진단을 받았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

 

나. 보험약관

 

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

 

2. 당사자 주장

 

가. 신청인의 주장

 

신청인은 농업작업 중 재해를 입었으므로 피신청인은 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급할 책임이 있다.

 

나. 피신청인의 주장

 

신청인은 비닐하우스 주변의 잡초를 제거하는 작업을 하던 중 사고로 장해가 발생하였으나 당해 잡초가 신청인의 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스를 이용하기 어려울 정도로 자란 것은 아닌 것으로 보이므로 신청인의 예초작업은 약관에서 정한 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않으며, 이 사건 약관 제10조 제3항은 “제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일로부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.”라고 정하고 있는데, 이 사건 재해사고는 2016. 9. 9.에 발생하였고 이 사건 보험계약은 2017. 7. 13. 만기로 종료되었으므로 농업작업안전재해일 2016. 9. 9.로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장이 가능하다. 그런데 신청인은 농업작업안전재해일로부터 약 4년이 경과한 후인 2020. 12. 28.에야 장해진단을 받았으므로, 피신청인은 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금(이하 ‘이 사건 보험금’이라 한다)을 지급할 책임이 없다.

 

3. 위원회 판단

 

이 사건 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 이 사건 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 

가. 신청인의 예초작업이 이 사건 약관상 농업작업에 해당하는지 여부

 

(1) 이 사건 약관의 문언 및 작성취지

 

이 사건 약관 [별표 2] 농업작업의 범위 제1호는 “농업작업이라 함은 농업을 목적으로 하는 작업으로서 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”고 정하면서 “식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용․약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자․묘목, 뽕나무, 관상용수목을 재배하는 일에 따르는 작업” 등을 농업작업으로 정하고 있다. 그리고 동 별표 제2호는 “제1호의 ”따르는 작업“이란 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”고 정하면서 “주거와 농업작업장 간의 농기계의 이동”, “주거와 농업작업장과 출하처간의 농산물 운반작업”, “농산물을 출하하기 위한 가공․선별․건조․포장작업”, “주거와 농업작업장 간의 농용(農用)자재 운반작업”, “피보험자가 소유 또는 관리하는 농기계를 수리하는 작업”을 정하고 있다.

 

한편, 피신청인은 2017. 1. 1.부터 “따르는 작업이란 직접적인 작업 외에 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.”라고 수정된 약관(이하 ‘수정 약관’이라고 한다)을 사용 중이다. 피신청인은 이 사건 약관 문언이 농기계의 이동, 농산물 운반작업, 농산물을 출하하기 위한 가공․선별․건조․포장작업, 주거와 농업작업장 간의 농용자재 운반작업, 피보험자가 소유 또는 관리하는 농기계를 수리하는 작업 중에 발생하는 재해만을 보상한다는 의미로 읽혀질 소지가 있어 직접적인 농업작업 중 발생한 재해도 보장한다는 내용을 약관에 명시하였으며 이 사건 약관도 이와 같은 취지로 해석하여 보상실무에 적용하고 있다.

 

따라서, 이 사건 약관에서 피신청인이 의도한 ‘농업작업의 범위’는 식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용․약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자․묘목, 뽕나무, 관상용수목 등을 재배하는 직접적인 작업과 이와 관련한 주거와 농업작업장 간의 농기계의 이동 등 이 사건 약관 [별표2] 제2호 각목에서 정하고 있는 작업을 포함한다고 볼 수 있다.

 

(2) 관련 법령

 

◯◯◯안전보험은 ‘농업작업’으로 발생하는 농업인의 부상․질병․장해 또는 사망을 보상함으로써 농업 종사자를 보호하고 농업 경영의 안정과 생산성 향상에 이바지함을 목적으로 하는 ｢농어업인안전보험법｣에 의한 정책성보험이다. ｢농어업인안전보험법｣ 및 같은 법 시행령은 ◯◯◯안전보험의 운영과 관련한 세부 내용을 정하고 있는데, ◯◯◯안전보험의 보상대상인 “농업작업안전재해”를 농업(농작물재배업, 축산업, 임업)을 목적으로 이루어지는 모든 형태의 작업으로 인하여 발생한 농업인 및 농업근로자의 부상․질병․장해 또는 사망으로 정의하면서, 같은 법 제8조에서 그 인정기준을 정하고 있다.

 

｢농어업인안전보험법｣은 제8조 제1항 제1호에서 농업작업안전재해에 해당하는 사고를 “농업작업이나 그에 따르는 행위(농업작업을 준비 또는 마무리하거나 농업작업을 위하여 이동하는 행위를 포함한다)를 하던 중 발생한 사고”, “농업작업과 관련된 시설물을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고”, “그 밖에 농업작업과 관련하여 발생한 사고”로 구분하고, 같은 법 시행령 제4조 제1항 및 [별표 1]에서 구체적 인정기준을 제시하고 있는데, ‘농업작업’에 대하여는 구체적인 기준을 달리 규정하고 있지 않다.

 

(3) 이 사건 약관에서 ‘직접적인 작업’의 범위

 

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적․획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).

 

이 사건 약관은 ‘직접적인 작업’의 범위에 대해 구체적으로 정하고 있지 않고, 근거 법령인 ｢농어업인안전보험법｣ 등에서도 농업작업에 ‘따르는 행위’에 대해서만 구체적으로 열거하고 있을 뿐 ‘농업작업’에 대해서는 농업을 목적으로 이루어지는 모든 형태의 작업이라고 포괄적으로 정하고 있을 뿐이다. 농업 종사자 보호 및 농업 경영의 안정과 생산성 향상이라는 농업인안전보험의 목적을 고려하여 보건대, 이는 직접적으로 농작물재배 등이 이루어지는 일련의 과정에서 발생할 수 있는 재해에 대해서는 포괄적으로 보상을 하되 그에 따르는 행위에 대해서는 반드시 필요한 작업과 관련한 재해를 보상한다는 취지로 보인다.

 

따라서, 이 사건 약관에서 ‘직접적인 작업’의 범위는 농작물재배 등과 직접 관련된 작업을 모두 포함한다고 해석하는 것이 합리적이며, 피신청인이 주장처럼 농작물 재배에 대한 직접적인 방해 상태가 실제로 발생한 경우에 이를 제거하는 행위 등으로 제한하여 해석하는 것은 이 사건 약관의 취지에 부합하지 않는 것으로 판단된다.

 

(4) 소결 - 이 사건 예초작업의 경우

 

신청인은 신청인 소유의 밭에서 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 정리하기 위해 예초기 작업을 하던 중 사고로 장해가 발생하였다. 이와 관련하여 신청인은 잡초가 자라면 농지주변을 이동하는 것도 어렵고, 특히 비닐하우스 농사는 비닐하우스 옆으로 바람이 통하도록 비닐을 말아서 올리고 내리는 장치가 있는데 잡초가 비닐에 닿으면 비닐이 찢어지거나 장치가 작동하지 않기 때문에 반드시 잡초를 제거해야 한다고 주장한다.

 

신청인의 주장과 관련하여 여러 농업 관련 자료를 살펴보면, 오이 시설재배의 경우 각종 병충해를 방지하기 위해 환기와 통풍에 유의할 필요가 있고 시설 주변의 환경을 정리하여 기주가 될 수 있는 식물을 없앨 필요가 있다는 것을 알 수 있다.

 

따라서, 신청인이 오이농사 비닐하우스 주변의 잡초를 제거한 행위는 오이재배와 직접적인 관련이 있는 작업으로 해석되므로, 비닐하우스 주변의 잡초가 농작물 재배를 직접적으로 방해하거나 비닐하우스를 이용하기 어려울 정도로 자란 것은 아니라는 이유로 신청인의 예초작업이 이 사건 약관에서 정한 ‘농업작업’의 범위에 해당하지 않는다는 피신청인의 주장은 받아들일 수 없다.

 

 

나. 보험계약의 효력이 없어진 경우 농업작업안전재해일로부터 1년이 경과하여 장해진단을 받으면 보험금 지급책임이 없는지 여부

 

(1) 이 사건 약관의 문언

 

이 사건 약관 제9조(보험금의 지급사유)는 “보험기간 중 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)에서 정한 장해지급률 중 3% 이상 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때” 재해장해급여금을 지급한다고 정하고 있다. 그리고 동 약관 제10조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항은 “제9조(보험금의 지급사유) 제3호에서 제8호까지 장해지급률이 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다.”라고 정하고 있고, 같은 조 제3항은 “제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.”라고 정하고 있다.

 

(2) 피신청인 주장에 대한 판단

 

이와 관련하여 피신청인은 이 사건 약관 제10조 제3항에 따라 보험기간의 만료 등으로 보험계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일로부터 1년 이내의 악화된 장해에 대해서만 보장이 가능한데 신청인은 농업작업안전재해일로부터 4년이 경과하여 광각무로 장해진단을 받았으므로 보험금 지급책임이 없다고 주장한다.

 

(가) 신청인의 장해 진단시점

 

신청인의 의료기록지에 따르면 신청인은 2016. 9. 9. 수술 직후 우안 시력저하 상태에서 2016. 9. 9.부터 2020. 12. 28.까지 지속적으로 치료를 받던 중 2019. 5. 16. 광각무로 진단된 사실을 알 수 있다. 피신청인은 이 사건 보험금 청구를 위해 신청인이 장해진단서를 발급받은 2020. 12. 28.을 기준으로 이 사건 재해일부터 약 4년이 경과하였다고 주장하나 신청인이 제출한 외래기록지와 주치의의 진료확인서를 보면 2019. 5. 16. 최초로 진단확정된 것으로 확인된다.

 

(나) 보험기간 중 재해가 발생하였으나 보험기간 종료 후 그로 인한 장해가 진단확정된 경우 보험금 지급책임 유무

 

앞에서 살펴본 것처럼 이 사건 약관은 ‘피보험자가 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해상태가 된 경우’ 보험금 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해의 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험회사에 보험금을 지급할 의무가 발생하고 장해의 진단확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956, 43963 판결 참조).

 

이 사건 보험계약의 보험기간 중인 2016. 9. 9. 이 사건 재해가 발생한 사실에 대해서는 당사자들 사이에 다툼이 없고, 신청인이 제출한 의료기록지에 의하면 신청인은 이 사건 재해로 2016. 9. 9.부터 우측 눈이 안 보이는 증상이 발생하는 등 장해가 발생한 사실, 이러한 재해와 장해 사이에 상당인과관계가 존재하는 사실을 인정할 수 있다.

 

한편, 이 사건에서는 보험기간 중 발생한 재해로 인한 장해가 보험기간종료일(2017. 7. 13.)로부터 약 2년 정도 경과한 2019. 5. 16. 진단확정되었는데, 이러한 경우에도 보험회사의 보험금 지급책임이 있는지 여부를 살펴볼 필요가 있다.

 

피신청인은 이 사건 약관 제10조 제3항을 근거로 보험금 지급책임이 없다고 주장하나 동 조항은 약관문언에서 알 수 있는 것처럼 ‘제2항에 따라 농업작업안전재해일로부터 180일 이내에 장해지급률이 결정된 후 장해가 악화된 경우’ 장해지급률의 결정에 관한 조항이므로 180일 이내에 장해지급률이 결정되지 않은 이 사건에는 적용할 수 없다.

 

(3) 소결

 

이 사건에서 신청인은 2016. 9. 9. 농업작업 중 사고로 인해 우안에 상해를 입고 수술을 받은 후 장해상태가 되었고, 그 증상이 고정되지 않은 상황에서 지속적으로 치료를 받던 중 2019. 5. 16. 우안시력이 광각무로 최초 진단확정 되었으므로 신청인이 이 사건 보험계약의 보험기간이 만료된 이후 농업작업안전재해일로부터 4년을 경과하여 장해진단을 받았다는 이유로 보험금을 지급할 책임이 없다는 피신청인의 주장은 받아들일 수 없다.

 

다. 이 사건에서 보험금청구권의 소멸시효

 

(1) 이 사건 약관의 문언 등

 

이 사건 약관 제40조(소멸시효)는 “보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다”고 정하고 있고 이 사건에 적용되는 상법 제662조(소멸시효)는 “보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.”고 규정하고 있고, 민법 제166조(소멸시효의 기산점)은 “소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행한다.”라고 규정하고 있다.

 

(2) 판례의 입장

 

보험금청구권의 소멸시효와 관련하여 법원은 “보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행한다. 그렇지만 보험사고가 발생한 것인지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반하고 소멸시효 제도의 존재 이유에도 부합하지 않으므로, 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다”라고 판시하고 있다.(대법원 2021. 2. 4. 선고 2017다281367 판결 등 참조).

 

(3) 소결 - 이 사건의 소멸시효 기산점

 

보험금청구와 관련하여 권리발생에 대한 객관적 인식가능성이 없고 채권자가 이를 과실 없이 알지 못하였다는 특별한 사정이 있다면 소멸시효 기산점은 늦추어진다는 것이 위 대법원 판례의 입장이다.

 

이 사건에서 지속적으로 치료에도 불구하고 장해진단을 하기 이전까지는 전문가인 의사도 신청인의 장해상태를 알 수 없었던 상황이었고 신청인도 실명(광각무)을 예견하지 못하고 의사의 지시에 따라 꾸준히 치료를 받다가 2019. 5. 16.에 이르러서야 광각무 상태로 진단확정된 것이므로 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었다고 판단된다.

 

따라서 이 사건에서 신청인의 보험금청구권은 2019. 5. 16.부터 소멸시효가 진행된다고 볼 것인데, 그로부터 신청인이 보험금청구권을 행사한 2020. 12. 31.까지 3년의 소멸시효가 경과하지 않은 것은 계산상 명백하다.

 

4. 결론

 

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약상 재해장해급여금, 간병(재해장해)급여금, 재활(재해장해)급여금을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

 

 

< 붙임 1 >

이 사건 보험계약의 약관

 

 

제3조【“농업작업안전재해”의 정의】

이 계약에서 ‘농업작업안전재해’라 함은 ‘농업작업의 범위’([별표 2] 참조)에서 정한 농업작업 중 발생한 사고로서 재해분류표([별표3] 참조)에서 정한 재해(이하 “농업작업안전재해”라 합니다)에 해당하는 경우를 말합니다.

 

제9조【보험금의 지급사유】

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게

약정한 보험금([별표 1] “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. 보험기간 중 농업작업안전재해 또는 농업작업안전질병으로 사망한 경우(다만, 농업작업안전질병 중 ‘유해생물방제제(농약)의 독성효과(T60)’로 인한 사망은 제외) : 유족급여금

2. 보험기간 중 농업작업안전재해 또는 농업작업안전질병으로 사망한 경우(다만, 농업작업안전질병 중 ‘유해생물방제제(농약)의 독성효과(T60)’로 인한 사망은 제외) : 장례비

3. 보험기간 중 동일한 농업작업안전재해 또는 동일한 농업작업안전질병으로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 때 : 고도장해급여금 (최초 1회 한. 다만, 부부형의 경우 주피보험자, 종피보험자 각각 최초 1회 한.)

4. 보험기간 중 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금

5. 보험기간 중 동일한 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조) 상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 때 : 간병(재해장해)급여금 (최초 1회 한, 다만 부부형의 경우 주피보험자, 종피보험자 각각 최초 1회한.)

6. 보험기간 중 동일한 농업작업안전질병으로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 때 : 간병(질병장해)급여금 (최초 1회 한, 다만 부부형의 경우 주피보험자, 종피보험자 각각 최초 1회한.)

7. 보험기간 중 동일한 농업작업안전재해 또는 동일한 농업작업안전질병으로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 때 : 재활(고도장해)급여금 (최초 1회 한. 다만, 부부형의 경우 주피보험자, 종피보험자 각각 최초 1회 한.)

8. 보험기간 중 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표([별표 4] 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 재활(재해장해)급여금

9. 보험기간 중 농업작업안전재해 또는 농업작업안전질병으로 4일 이상 입원하였을 때 : 휴업(입원)급여금

10. 보험기간 중 특정질병으로 수술을 받았을 때 : 특정질병수술급여금

11. 보험기간 중 특정감염병으로 진단 확정되었을 때 : 특정감염병진단급여금

12. 보험기간 중 농업작업안전재해 또는 농업작업안전질병으로 치료를 받았을 때 : 상해·질병치료급여금(다만, 상해·질병치료급여금은 기본형 가입자에 한하여 보장함)

 

제10조【보험금 지급에 관한 세부규정】

① 제9조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호 및 제29조(계약의 소멸)에서 ‘사망’이란 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제9조(보험금의 지급사유) 제3호에서 제8호까지 장해지급률이 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표([별표 4] 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 농업작업안전재해일 또는 농업작업안전질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

[별표 1] 보험금 지급기준표

 

1.개인형

구 분	지 급 사 유	지 급 금 액
		일반1형
재해장해 급여금	피보험자가 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만 장해상태가 되었을 때	5,000만원 × 장해지급률
간병 (재해장해) 급여금	피보험자가 보험기간 중에 동일한 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 때(최초 1회 한)	500만원
재활 (재해장해) 급여금	피보험자가 보험기간 중에 농업작업안전재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만 장해상태가 되었을 때	500만원 × 장해지급률

주1) “농업작업안전재해”라 함은 [별표 2] “농업작업의 범위”에서 정한 농업작업 중 발생한 사고로서 재해분류표([별표3] 참조)에서 정한 재해에 해당하는 경우를 말합니다.

2) “농업작업안전질병”이라 함은 [별표 5] “농업작업 관련 질병 분류표”에서 정하는 질병을 말합니다.

3) 위 지급기준표에서 정한 보험금은 보험기간 중 피보험자에게 발생한 보험사고에 대하여 보상합니다.

 

 

[별표 2] 농업작업의 범위

 

1. 농업작업이라 함은 농업을 목적으로 하는 작업으로서 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.

가. 식량작물, 채소, 산나물, 과수, 수실, 화훼, 특용·약용작물, 풋거름작물, 사료작물, 바이오에너지작물, 종자·묘목, 뽕나무, 관상용수목을 재배하는 일에 따르는 작업

나. 죽순, 닥나무, 삼지닥나무, 동백나무 등의 재배(단순히 풀베기 정도의 관리뿐아니라 시비를 하는 경우도 포함)하는 일에 따르는 작업

다. 축산법에서 정하는 가축의 사육·증식·부화 및 종축업에 따르는 작업

라. 곤충(누에·꿀벌을 포함한다)의 사육 또는 양잠·양봉에 따르는 작업

마. 자연발생의 버섯, 수실, 산나물, 약용식물, 관상식물, 수액 등을 채취하는 일에 따르는 작업

바. 조림업. 육림업, 벌채업, 양묘업, 휴양림 경영업을 행하는 일에 따르는 작업

2. 제1호의 “따르는 작업”이란 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.

가. 주거와 농업작업장 간의 농기계의 이동(다른 사람의 농기계에 피보험자가 편승한 경우 포함하며, “농기계”라 함은 트랙터, 관리기, 동력이앙기 등 동력장치가 부착된 기계로 농업기계화촉진법 제2조 제1호에 따른 농업기계를 말한다.)

나. 주거와 농업작업장과 출하처간의 농산물 운반작업(단, “운반작업”이라 함은 손수레, 화물차 또는 농기계를 이용한 실제 운반작업을 말하며, 운반작업 전·후의 이동은 제외한다.)

다. 농산물을 출하하기 위한 가공·선별·건조·포장작업

라. 주거와 농업작업장 간의 농용(農用)자재(“농용자재”란 농약, 비료, 사료, 농업용 피피포대·피이필름·할죽(割竹)·농업용 파이프를 말한다.) 운반작업

마. 피보험자가 소유 또는 관리하는 농기계를 수리하는 작업(다만, 수리를 위한 이동중일때 발생하는 사고는 제외한다)

3. 제1호의 농업작업과 관련된 시설물(농작물 재배시설, 농작물 보관창고, 축사 및 농기계 보관창고)의 신축, 증·개축은 농업작업에 포함한다.(다만, 해당 시설물 등의 결함으로 발생한 사고는 농업작업 중 발생한 사고로 본다)

4. 제1호 각목에 의하여 자가생산된 농산물을 주원료로 상용노동자를 사용하지 않고 제조 또는 가공하는 작업은 농업작업으로 하고, 제1호 각목에 의하여 타인이 생산한 물건을 주원재료로 구입하여 제조 또는 가공하는 작업은 농업작업에 포함하지 않는다.

5. 제2호 각목 중 “손수레”, “화물차”의 정의는 다음에 의한다.

가. “손수레”라 함은 짐을 운반하는 목적으로 사용되는 수레를 말한다.

나. “화물차”라 함은 자동차관리법 제3조 제1항 제3호에 따른 화물자동차를 말한다.

 

[ 별표 4 ] 장 해 분 류 표

 

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 눈이 멀었을 때 2) 한 눈이 멀었을 때 3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 (이하 생략)	100 50 35 25

 

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경으로 교정한 시력을 말한다.

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나("광각무) 겨우 가릴 수 있는 경우("광각")를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

 

 

< 붙임 2 >

수정 약관 (2017.1.1. 시행)

 

[별표 2] 농업작업의 범위

 

1. (현행과 동일)

 

2. 제1호의 “따르는 작업”이란 직접적인 작업 외에 다음 사항 중 어느 한 가지에 해당하는 경우를 말한다.

 

(이하 현행과 동일)

 

 

< 붙임 3 >

법률상 소멸시효 조항

 

｢상법｣ 제662조(소멸시효) 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다.

 

｢민법｣ 제166조(소멸시효의 기산점) ①소멸시효는 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행한다.

 

｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제40조(시효의 중단) ① 제36조제1항에 따른 분쟁조정의 신청은 시효중단의 효력이 있다. 다만, 같은 조 제2항 단서에 따라 합의권고를 하지 아니하거나 조정위원회에 회부하지 아니할 때에는 그러하지 아니하다.

 

 

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출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/ 

 

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