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민원유형 : 면부책 결정- 면책조항 적용
▣ 민원내용
뇌경색 등의 진단하에 한방병원에서 한방치료 및 양방치료를 시행 받고 보험금을 청구하였으나, 비급여로 산정된 한방치료비에 대해서 보험금을 지급하지 아니한 것은 부당함
▣ 쟁점
한방치료에서 발생한 비급여 입원치료비가 실손보험 약관에서 정한 보험금 지급대상에 해당하는지 여부
▣ 처리결과
‘한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않는다’고 규정하고 있는 실손보험 약관에 비추어 볼 때, 비급여 청구된 한방 입원치료비에 대하여 보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음
▣ 소비자 유의사항
실손보험 가입시기에 따라 보상대상 및 면책사유가 다를 수 있으니, 보험 가입에 앞서 보험 약관상 보상대상 및 면책사유를 꼼꼼히 확인할 필요가 있으며, 특히 전화, 인터넷 등 비대면 방식으로 보험계약을 체결할 경우 각별한 주의가 필요
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
[금감원 분조위,소보원] 분쟁조정사례 전건 (500건이상) - 정리기간 8년이상 [E]
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wpwsyn.notion.site
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