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민원유형 : 계약의 성립 및 해지 – 보험가입 거절
▣ 민원내용 : 퇴직후 단체보험을 개인실손으로 전환시 가입거절
10년 이상 가입하고 있던 단체보험을 정년퇴직으로 인해 개인보험으로 전환신청 하였으나 보험회사가 인수거절함은 부당
▣ 쟁점
표준사업방법서상 단체실손으로 보험의 전환 적용 가능 여부
▣ 처리결과
단체보험을 개인실손보험으로 심사없이 전환하기 위해서는 5년이상 단체보험에 가입되어 있어야 하며,
직전 5년간 단체실손의 보험금을 200만원 이하로 수령하고, 계약전 알릴의무 사항의 10대 질병에 대하여 개인실손전환 신청 직전 5년간 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 없는 경우 가능
신청인의 경우 전환신청 시점으로부터 5년 이내에 10대 질병에 해당하는 질병으로 진단받은 이력이 있어 보험회사가 심사를 진행함은 부당한 업무처리로 보기 곤란
▣ 소비자 유의사항
단체실손에만 가입되었던 피보험자가 별도의 심사없이 개인실손으로 전환하기 위해서 단체실손 가입기간, 보험금 수령 금액 및 의료행위를 받지 않은 이력 등의 조건을 요구하므로 단체실손의 전환 신청 전 관련 요건을 확인해볼 필요
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
[금감원 분조위,소보원] 분쟁조정사례 전건 (500건이상) - 정리기간 8년이상 [E]
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wpwsyn.notion.site
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