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2018년 3월 2일 이전 약관이 적용된 보험계약에 있어서는 보험증권에 기재된 내용이 아닌 피보험자가 실제 수행하는 업무를 기준으로 변경 여부를 판단하는 것이 타당
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◈ 상해보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준
- 직업변경 통지의무 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 -
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분쟁 개요
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▹(금융소비자 주장) 보험에 가입한 이후로 직업이 변경된 적이 없는데, 보험사는 직업이 변경되었다 하며 보험금을 삭감하여 지급하였습니다.
▹(보험회사 주장) 피보험자가 수행한 직무의 내용으로 보아 최종적으로 고지된 직업 또는 직무가 변경되었다고 보아 보험금을 일부 삭감하였습니다.
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1. 통지의무란
통지의무란 ‘계약 후 알릴의무’로도 표현되며, 보험기간 중 보험계약자 또는 피보험자(이하 ‘피보험자 등’)가 사고발생이 위험이 현저하게 변경되거나 증가한 경우 피보험자 등은 이를 보험회사에 즉시 알려야 하는 의무를 가리킨다. 이는 보험사고 발생의 가능성이 증가한 경우에 보험료를 조정할 필요성이 있어 이를 기 체결된 계약에 반영하기 위함이다. 통지의무를 이행하지 않은 경우 보험회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 내에 계약을 해지할 수 있다. 또, 피보험자 등이 직업이나 직무의 변경을 알리지 않은 경우 보험회사는 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험요율과의 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이처럼 직업이나 직무가 변경되었을 경우 보험금이 삭감지급될 수 있어 직업이나 직무가 실제로 변경되었는지 여부에 대해 분쟁이 발생한다.
2. 통지의무의 주요 내용
상해보험의 종류나 판매시기에 따라 약관 세부 내용은 다르지만, 일반적인 상해보험의 약관에서 계약 후 변경사항을 알려줘야 하는 내용을 다음과 같이 규정하고 있는데, 과거에 판매하였던 약관에 비해 현재 판매되고 있는 약관에는 위험의 내용이 더욱 구체적으로 표현되어 있음을 확인할 수 있다. 특히 기존약관에는 ‘보험기간 중에 직업 또는 직무가 변경’된 경우 보험회사에 알리도록 되어 있으나 개정약관에는 ‘보험기간 중에 보험증권에 기재된 직업 또는 직무가 변경’된 경우 보험회사에 알리도록 되어 있어 그 기준점이 보다 분명하게 명시되어 있다.
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보험약관상 통지의무 조항 예시
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(기존약관 : 2018.3.2. 이전)
제○조[상해보험계약 후 알릴 의무] ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.
(중략)
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경 전 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘변경 후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.
(현행약관 : 2018.3.2. 이후)
제○조[상해보험계약 후 알릴 의무] ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경
가.현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나.직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)
(중략)
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.
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3. 분쟁의 배경 – 직업 또는 직무의 변경 여부
이 사건의 피보험자는 보험 가입시 증권에 직업을 ‘산업용중간재·재생재료 관리 및 경영자(1급)’으로 기재하였는데, 보험사고 발생 후 조사결과 보험회사는 피보험자의 담당 직무는 계약 전후 변경없이 ‘영업관리 및 수금’이었던 것으로 판단하였다. 보험회사는 피보험자가 수행한 직무에 따라 실제 직업을 ‘수금원(2급)’으로 분류해야 한다며 보험증권상 기재된 직업과 실제 직업이 달라 직업변경의 통지의무를 위반하였다고 주장하였다. 이에 기존약관이 적용되는 피보험자가 직업변경 통지의무 위반 여부를 판단하기 위하여 보험 가입 이후 피보험자의 직업이 실제로 변경되었는지 여부가 문제가 되었다.
4. 기존약관의 직업 또는 직무 변경의 구체적 판단기준
기존약관에 따른 보험계약을 체결한 경우, 가입 이후 피보험자의 직업이 변경되었는지 여부는 피보험자가 실제로 종사하는 직업을 기준으로 판단하는 것이 타당하다고 판단된다. 약관에 적시된 바가 없음에도 변경 전 직업을 보험증권상 기재된 직업으로 볼 경우, 피보험자 등은 보험 사고시까지 피보험자의 실제 직업이 달라지지 않더라도 통지의무를 부담하게 되는데, 이는 ‘보험기간 중’이라는 상법 및 약관의 문언에 반하는 해석이라고 볼 여지가 있다. 또한 피보험자 등은 약관에 명시되지 않아 자신들이 알 수 없는 사실에 대해 통지의무를 부담하게 되는 바, 이는 통지의무의 취지에 비추어 볼 때 불합리한 측면이 존재한다고 볼 여지 또한 있다.
5. 분쟁해결기준 요약
2018년 3월 2일 이전 약관이 적용된 보험계약에 있어서는 보험증권에 기재된 내용이 아닌 피보험자가 실제 수행하는 업무를 기준으로 변경 여부를 판단하는 것이 타당하다는 법원 하급심 및 금융분쟁조정소위원회의 해석이다.
출처: 금감원 분쟁조정사례 , 분쟁조정사례집, 소비자보호원 민원사례
https://wpwsyn.notion.site/500-8-E-5d3b1424e36b4dd9b0f95687eaa1be84?pvs=4
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