1. 사 건 명 : 망상장애 증세가 있는 피보험자가 자살하였을 경우 보험금 지급 여부 및 재해 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : A생명보험(주)
B생명보험(주)
C금융기관
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피보험자는 정신질환(망상장애)으로 인하여 사망하였으므로 피신청인들은 재해사망보험금을 지급하여야 함
5. 이 유
가. 사실관계
○ 신청외 亡 乙은 A생명보험(주) 등 3개 회사와 아래와 같은 내용의 보험계약을 체결함.
<보험계약 내용>
구분 | A생명보험(주) | B생명보험(주) | C중앙회 |
상품명
| 대형보장보험
| 공인회계사 단체보장보험 | 재해보장공제
|
계약일자 | ‘83. 7.30 | ‘99. 1.14 | ‘97. 10.1 |
계약자 | 乙 | 乙 | 乙 |
피보험자 (피공제자) | 乙
| 乙
| 乙
|
사망시 수익자 | 법정상속인 | 법정상속인 | 법정상속인 |
월보험료 (공제료) | 39,700원 | 35,430원 | 149,100원 |
주요 보장내용
| ㆍ재해사망 : 2억원 ㆍ일반사망 : 2천만원 | ㆍ재해사망 : 4억2천만원
| ㆍ재해사망 : 3천만원
|
○ 피보험자 또는 피공제자(이하“피보험자”라고 함)는 망상장애의 병명으로 ‘99.6.12.부터 같은 해 7.3. 까지 ○○병원에서 입원치료를 받음.
○ 피보험자는 ‘99. 8.5. 02:00 경 강원도 소재 R여관의 욕실에서 목을 메고 좌측손목의 요골동맥을 절단하여 출혈성 쇼크로 사망함.
○ A생명보험(주)는 피보험자가 면책기간(보험가입후 2년) 이후에 자살한 것으로 보아 ‘99. 10.2. 일반사망보험금(2천만원)을 지급함. B생명보험(주)는 피보험자의 정신질환 병력은 인정하지만 본건 사고는 자유로운 의사결정에 의하여 이루어졌고 재해가 아니라는 이유로 재해사망 보험금 지급거절. C중앙회는 재해보장약관상 자살은 면책사유에 해당됨을 이유로 재해 공제금 지급을 거절함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
- 피보험자는 심한 의처증등 망상장애로 자식과 신청인에게 폭언과 폭행을 하여 피보험자의 숙부 동의하에 ○○정신병원 폐쇄병동에 입원 시켰음. 그 후 특별하게 병적 호전은 없었지만 자신의 행동에 대하여 반성의 여지가 보여 별거하기로 하고 퇴원시켰으나 위와 같은 방법으로 사망하였음.
- 증거자료에서 알 수 있듯이 피보험자는 수십년 동안 잠재의식속에 누적된 피해망상으로 인하여 정신분열 상태에 이르렀고, 피보험자의 사망을 처리하였던 경찰서에도 피보험자가 단순자살이 아닌 정신분열 및 의처증 증세로 사망하였다고 확인하고 있음.
- 상기 사실에 의하면 피보험자는 정신질환으로 인하여 사리판단을 할 수 없는 상태였음. 피보험자가 자신의 자유로운 의사결정에 의하여 자살을 하였다고 볼 수는 없으므로 재해로 인정하여 약관에서 정한 바에 따라 재해사망보험금을 지급하는 것이 타당함.
(2) 피신청인의 주장
○ A생명보험(주)
- 해당보험 약관 제7조(보험금을 지급하지 아니하는 경우)의 취지는 피보험자가 정신질환 상태에서 자살하였는지 여부와 관계없이 면책기간 이내에 자살하면 기납입보험료를 반환하고 면책기간 이후에 자살하면 보험금을 지급한다는 것임.
- 본건 약관 별표2 “대상이 되는 불의의 사고”라 함은 우발적인 외래의 사고를 의미하고 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우는 재해사고에 해당되지 않으므로 재해사망보험금을 지급하지 아니하고 해당약관에서 정한 일반사망보험금을 지급함이 타당함.
○ B생명보험(주)
- 해당보험 약관 제10조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)에서는 “피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 아니하나 정신질환 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하도록” 규정하고 있음.
- 피보험자는 자신이 첩의 아들로 출생한 것에 대하여 심한 열등감을 가져왔으며, 이로 인하여 30년 전부터 의처증 증세로 신청인이나 자녀에게 난폭한 행동을 하는 등 정신질환의 병력이 있었음은 인정함. 그러나 피보험자는 신청인에 대한 의처증 이외에 공인회계사로서 사회적 활동 및 입원 중에 다른 환자들과의 관계에서 정상인과 다른 행동이 없었다는 점을 고려할 때 피보험자는 신청인과 관계된 부분 이외에 다른 정신적 판단 부분에 있어서는 정상인과 동일한 판단능력을 가지고 있었음.
- 위의 사실을 종합하여 보면 피보험자는 본인의 자유로운 의사결정에 의하여 책임개시일로부터 2년내에 자살한 것으로 봄이 상당함. 그렇다면 피신청인이 해당약관 제10조에 의하여 재해사망보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지함은 정당함.
○ C중앙회
- 해당공제 약관 제5조(공제금을 지급하지 아니하는 경우)에서는 “피공제자 가 계약성립일 이후 자살하였을 경우에는 공제금을 지급하지 아니한다”라고 규정하고 있음.
- 본건 재해보장공제약관에 의하여 피보험자의 사망사유는 상기 면책사유에 해당되므로 재해공제금을 지급거절함은 정당함.
다. 위원회의 판단
□ 피보험자가 정신질환상태에서 자살하였는지의 여부
○ 자살이란 피보험자가 사망을 목적으로 자유로운 의사결정에 의하여 고의로 자기의 생명을 끊어 사망이라는 결과를 발생시킨 행위를 의미함. 따라서 정신질환에 기인한 발작행위 내지 동작에 의하여 피보험자가 자기의 생명을 끊는 행위는 보험자의 면책사유인 자살이라고 볼 수는 없음(조정 95-38, 새장수축하연금보험 분쟁).
○ ○○병원의 진단서에 의하면 피보험자는 내원당시 심한 의처증 증세가 있었으며 입원 중에는 자신의 사고(思考)내용 및 처지를 주장하려고만 하며 강박적 사고, 수면불량 등의 증세가 있음을 이유로 망상장애라는 임상소견임. 이는 국제질병분류번호 F22(지속성 망상성 장애, persistent delusional disorders)에 해당됨.
○ 그러므로 다음과 같은 제반사정을 종합할때 본건 사고 당시 피보험자는 정신질환상태에 있었다고 판단됨.
- 전문의의 소견에 의하면 망상장애증상은 그 특징이 여러 가지이나 정도가 심한 경우 판단능력이 현저히 떨어지는 경우가 많다고 진술하고 있고 피보험자에 대한 진료일지의 기재내용에 의하면 피보험자는 약 30년전부터 의처증을 중심으로한 편집증적 사고경향이 누적되어 온 점.
- 이러한 정신질환상태가 더욱 악화되자 피보험자는 본건 사고 발생 약 3개월전 공인회계사로서의 활동도 그만 두었고 강박증세가 심하여 부인의 외출마저 통제하였던 점.
- 피보험자는 본건 사고일로부터 약 2개월 전에 정신병원 폐쇄병동에 약 3주간 입원한 경험이 있고 그후 특별하게 병적호전이 있어 퇴원하게 된 것은 아닌점.
□ 재해사망보험금의 지급여부에 관한 판단
○ A생명보험(주)와 관련하여 본건 보험사고가 일반사망인지 재해사망인지 여부에 대하여 보건대,
- 해당약관 제1조(보험의 내용)에서는 “보험기간 중 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 하여 사망하였을 때 재해사망보험금을 지급하며, 재해란 별표2에 정한 불의의 사고”를 의미한다고 규정하고 있고,
별표2에서는 대상이 되는 불의의 사고란 “우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 또는 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 분류표에 따른 사고를 말합니다”라고 규정하고 있음.
- “우발적인 사고”란 피보험자의 고의로 인한 것이 아니고 뜻하지 않게 상해 또는 사망하는 것을 말하고, 이에 입각하여 상기 분류표에서도 철도에 의한 사고 등 18가지의 재해유형을 나열하고 있으나 고의적인 자해 내지 자살을 포함하고 있지 아니한 점에 비추어 본건 사고는 재해의 요건인 우발성 및 외래성의 요건을 결함.
- 따라서 A생명보험(주)가 본건 보험사고를 재해사망이 아닌 일반사망으로 인정하여 이에 해당하는 보험금을 지급함은 정당함.
○ B생명보험(주)는 해당약관 제10조에서, C중앙회는 해당약관 제2조에서 재해사망만을 보장하고 일반사망은 보장하는 보험사고가 아니므로 우발성 및 외래성의 요건을 결한 본건 사고에 대하여 재해공제금을 지급하지 아니한 피신청인의 조치는 정당함.
라. 결론
○ 피보험자는 정신질환상태에서 자살한 것으로 인정됨.
○ 그러나, 본건 사고는 재해의 요건인 우발성 및 외래성을 결하고 있다고 보여지므로 재해사망이 아닌 일반사망으로 판단하는 것이 정당함.
이에 주문과 같이 조정결정함.
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제2000-25호] 고지의무위반을 이유로 한 보험계약 해지의 적정성 여부 (0) | 2017.06.18 |
|---|---|
| 제2000-20호] 무단운전에 동승한 피해자에 대한 차량소유자의 운행자 발생 여부 (0) | 2017.06.18 |
| 제2000-15호] 고지의무위반을 이유로 한 보험계약 해지의 적정성 여부 (0) | 2017.06.18 |