1. 사 건 명 : 군병원 입원기간 산정의 적정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험(주)
3. 주 문
피신청인은 약관에 정한 바에 따라 군병원 입원기간에 상응하는 입원급여금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같다.
5. 이 유
가. 사실관계
○ ‘96. 10.30. 신청인 甲은 자신을 피보험자로 하여 乙생명보험(주)의 입원특약부 재해보장보험에 가입함.
<보험계약 내용>
-보험계약자 : 甲 -피보험자 : 甲
-입원시수익자 : 甲 -보험료 : 월 36,200원
-보장내용 : 질병 및 재해로 입원시 3일초과 1일당 10,000원
(1회 입원 120일 한도)
○ 신청인은 ‘98. 9.7. 입대하여 의장대 의장병으로 근무하던 중 ’99. 3.8. 훈련을 받다가 오른쪽 팔과 얼굴이 마비되고 돌아가는 증상이 나타남.
○ 신청인은 경련성 질환을 병명으로 하여 ’99. 3.19.부터 ’99. 8. 27.까지 162일간 A병원에 입원함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
- 경련성 질환으로 A병원에 162일간 입원하였음에도 60일간에 해당하는 입원급여금(570,000원)만을 지급함은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
- 의료경험칙상 민간인은 적정한 입원치료기간이 끝나면 통원치료를 받는 것이 관행이며, 경련성 질환은 민간병원에서는 통상 60일간의 입원치료를 요함. 그러나 신청인은 통원치료를 받기 어려운 군인이라는 특수한 신분 및 여건 때문에 162일 동안 A병원에 입원하였음.
- 따라서 신청인이 가입한 입원특약의 보험료는 일반 민간병원의 입원율을 기초로 하여 산출된 것이므로 일반계약자와의 형평을 고려하여 60일간의 입원급여금만을 지급하는 것이 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 장기간 입원이 치료를 목적으로 한 것인지 여부
○ 재해보장보험의 입원특약 약관 제4조(보험금의 지급사유)에서는 “피보험자가 질병 또는 재해를 직접적인 원인으로 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일이상 계속 입원하였을 때 보험금을 지급한다”라고 규정하고 있고,
동 약관 제3조(입원의 정의와 장소)에 의하면 “입원이란 의사에 의하여 치료의 필요성이 인정되어 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것”으로 규정하고 있음.
○ 따라서 상기 약관에 정하는 입원급여금 지급대상이 되기 위해서는 질환 등에 대한 치료의 필요성이 인정되어 의사의 의료적 관리하에 치료를 받기 위해 입원하여야 할 것임.
ㆍ즉, 위와같은 정의에 따른다면 피보험자가 의료기관에 입실해 있더라도 질병으로 인한 치료목적이 아닌 다른 사유로 입실하여 있는 기간은 입원기간에서 제외되어야 할 것임. 그러나 환자에 대한 의사의 직접적인 검진이나 치료가 끝났더라도 그 경과를 관찰하기 위하여 입실하여 있는 경우에는 치료의 목적으로 의사의 관리하에 있는 것으로 보아야 할 것이며 또한 통상의 경우에 비하여 장기간에 걸쳐 치료가 계속된다 하더라도 그것이 담당의사의 판단에 의하여 의사가 관리하는 경우라면 입원기간에 포함되는 것으로 보아야 할 것임.
○ 본 건의 경우 A병원에서 발급한 진료확인서에 의하면 신청인의 병명은 민간병원에서의 경우라면 통상 약 2～3개월간의 입원치료가 필요할 것이나 군의 특성으로 인하여 입원기간이 연장된 것으로 확인됨.
ㆍ이에 대하여 피신청인은 2～3개월을 초과하여 입원한 기간은 통원치료를 받기 어려운 군의 특성에 비추어 볼 때 치료를 목적으로 입원한 것으로 보기 어렵다고 주장하고 있음.
․상기 진료확인서상의 내용만으로는 신청인이 통상의 경우보다 2～3개월을 초과하여 입원한 것이 통원치료를 받기 어려운 군의 여건을 감안하여 단순히 입실하여 있었다는 것인지 아니면 군병원은 통상적으로 장기간 입원 치료케 한다는 것인지 여부에 관하여 구체적인 사유를 확인하기가 용이하지 아니한 실정임.
ㆍ그러나 A병원 군의관이 작성한 신청인의 치료 경과기록을 검토하여 보면 ‘99. 8.27. 신청인이 퇴원할 때까지 그 경과를 관찰한 것으로 확인됨. 이에 비추어 보면 다른 특단의 사정이 없는 한 신청인은 치료를 목적으로 의사의 의료적 관리하에 장기간 입원한 것으로 판단받을 수 있음.
○ 한편 해당약관 제5조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제4항에서는 “피보험자가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니한다”라고 규정하고 있음.
․따라서 입원할 필요가 없다는 의사의 판단에 반하여 피보험자가 정당한 이유없이 계속 입원하는 등 피보험자의 귀책사유로 인하여 입원 기간이 지연되었다는 객관적인 사정이 없는 한, 군병원이 민간병원에서보다 장기간의 입원기간이 소요되었다는 이유만으로 통상의 경우보다 장기간인 초과입원기간에 대하여 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원기간이 아니라고 단언하기에는 매우 어려움.
○ 위의 사실들을 종합하여 판단하면 신청인은 경련성 질환을 치료할 목적으로 의사의 의료적 관리하에서 장기간 입원한 것으로 보여지고 장기간 입원한데 대하여 신청인에게 귀책사유가 있다고 볼 만한 객관적인 증거가 없으므로 신청인이 A병원에 입원한 전체기간은 약관에 따른 입원급여급 지급대상에 해당되는 것으로 판단됨.
□ 입원율 산출시 군병원 입원의 경우를 고려하여 보험료가 책정되었는지 여부
○ 피신청인의 주장에 의하면 재해보장보험의 입원특약은 군병원과 같은 일부 특정집단의 입원율을 기초로 하여 보험료를 산출한 것이 아니라 일반 민간병원의 입원율을 기초로 하여 보험료를 산출한 것이므로 피보험자의 입원기간에 대하여 군병원이 아닌 민간병원의 입원기간을 기준으로 하여 입원급여금을 지급하는 것이 타당하다고 항변하고 있음.
○ 그러나 보험개발원의 입원관련 종합보장특약 검증결과 통보(‘96. 6.12)에 따르면 입원특약은 보험가입대상으로 가입자의 직업이나 신분을 불문하고 있음. 따라서 군인이든 민간인이든 모두 보험료산출의 기초가 되는 위험단체를 구성하고 있으므로 그 입원율을 산출함에 있어서도 군병원과 민간병원이 모두 고려되어 동 보험의 보험료가 책정된 것으로 판단됨.
○ 한편, 약관의규제에관한법률 제5조(약관의 해석) 제1항에서는 “약관은 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다”고 규정하고 있으므로 피보험자가 군인신분이어서 군병원에 입원한 사실만으로는 입원특약 제3조 및 제4조를 다르게 해석할 만한 합당한 사유가 되지 아니한 것으로 판단됨.
○ 따라서 신청인이 군인이고 군병원의 입원기간이 민간병원에 비하여 장기간이라는 이유만으로는 민간병원의 적정입원기간을 추산하여 입원급여금을 감액하여 지급하는 것은 불합리하다고 판단됨.
라. 결론
○ 신청인이 A전병원에 장기간 입원한 것은 그 치료경과를 관찰하기 위한 것으로 약관에 따른 입원급여금 지급대상에 포함된다고 판단됨.
○ 한편, 입원특약의 입원율을 산출함에 있어 군병원과 민간병원이 모두 고려되었으므로 신청인이 군인의 신분으로 군병원에서 장기간 입원하였다는 사실만으로는 민간병원의 입원기간을 추산하여 입원급여금을 감액하여 지급하는 것은 타당하지 아니하다고 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.