1. 사 건 명 : 심한 정신적인 충격을 받았는지의 여부가 불분명한 상태에서 졸중풍이 발병하고 후유장해가 발생한 경우 이를 재해장해로 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 乙
피신청인 : D생명보험㈜
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 해당약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
○ ‘82. 4.28～’96.11.12. 신청인은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 내용의 보험에 가입함.
<보험계약사항>
보험종류 | 계약일 | 계약자 | 월보험료 | 주보험금 |
□□교육보험 | ‘82. 4.28 | 乙 | 35,280원 | 8백만원 |
△△암치료보험 | ‘96. 3. 2 | 乙 | 53,300원 | 20백만원 |
◎◎연금보험 | ‘96.10. 1 | 丙 | 378,300원 | 15백만원 |
◇◇보장보험 | ‘96.11.12 | 乙 | 62,000원 | 20백만원 |
○ ‘96.11.19. 신청인은 ○○경찰서 청소부로 일하던 중 형사과장의 지갑분실사건에 대한 혐의자로 의심을 받음.
○ ‘96.11.26. 신청인은 서울특별시 ○○구 ○○동 소재 ○○한방병원에서 졸중풍 진단을 받고, 동 병원에서 ’96.11.28부터 ’97. 1.16까지 입원치료를 받음.
○ ‘97. 7. 8. 신청인은 서울특별시 ○○구 ○○동 소재 ○○병원에서 중추성 뇌병변으로 인한 후유장해 3급장해진단을 받고, ’97. 7.10. □□교육보험 등 4건의 보험에 대하여 재해장해보험금을 청구함.
○ ‘97. 7.30. 피신청인은 일반질병장해 3급을 인정하여 상기 4건 보험계약의 보험료납입면제 조치를 취함.
○ ‘99.10.19. 신청인이 상기 4건의 보험에 대하여 재해장해보험금 을 청구하자 ’99.12. 2. 피신청인은 재해장해보험금 지급대상이 아니라고 통보함.
나. 당사자의 주장
○ 신청인의 주장
- 경찰서 청소업무를 수행하던중 형사과장의 지갑이 분실되면서 도둑으로 의심받아 형사과장으로부터 일주일 정도 협박과 폭언에 의한 추궁을 받다보니 심한 고열과 두통이 생기고 졸중풍이 발병한 후 후유장해가 발생함.
- 따라서 동 장해는 정신적인 충격에 의해 발생한 약관상 우발적인 외래의 사고에 의한 장해이며, 이러한 사고이전에는 건강한 상태에 있었으므로 피신청인은 재해장해보험금을 지급하여야 함.
○ 피신청인의 주장
- 신청인이 재해라고 주장하는 경찰서 형사과장의 협박 및 폭언등이 있었는지에 대한 객관적인 입증이 없을 뿐만 아니라 그러한 정도의 긴박감 내지 스트레스는 일상생활에서 흔히 겪을 수 있는 상황으로 이는 통상인에게 뇌혈관 또는 심장질환을 유발한다고 보기 어려움.
- 또한 뇌경색증은 외래의 사고로 인해 발병되는 것이 아니라 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 질병에 의해 발병된다는 것이 의학적 견해이며, 특정질병의 발현 이전에 그와 연관되는 질환으로 치료받은 사실이 없다고 하여 그 원인이 신체 외부에 있다고 보기는 어려움.
- 따라서 통상인에게 영향을 미치지 아니하는 정도의 긴박감 내지 스트레스를 받은 후 뇌경색증이 발생하였다는 주장만으로 본건 졸중풍에 의한 장해를 재해에 의한 장해로 인정할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 피보험자의 장해원인이 당해 보험약관상의 재해사고에 해당하는 지 여부
○ 당해 보험약관의 재해분류표상 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다.”라고 규정되어 있음.
○ 신청인은 형사과장의 추궁으로 인하여 졸중풍이 발병하고 후유장해가 발생하였다고 주장하나 아래와 같은 점에 비추어 볼 때 신청인의 후유장해가 당해 보험약관에서 담보하는 재해장해라고 보기 어려움.
- 과도한 정신적 충격, 스트레스 등에 의해 졸중풍, 심장질환 등이 발병하여 장해를 입는 경우 당해 장해가 보험약관에서 담보하는 우발적인 외래의 사고임은 이를 주장하는 자가 입증하여야 하나 신청인이 입증하지 못하는 점.
* 입증책임과 관련한 법원의 판결례에서는 보험수익자 또는 그 이해관계인의 진술만으로는 재해입증이 충분히 이루어졌다고 인정하지 않음(서울지법 서부지원 98가합9809).
- 신청인의 재해장해를 인정하기 위해서는 형사과장의 추궁과 후유장해와의 직접적인 인과관계가 있어야 하나, 형사과장의 추궁이 있었는지가 불분명하고, 가사 추궁이 있었다 할지라도 그러한 추궁이 일상생활에서 흔히 겪을 수 있는 정도의 수준을 넘어 후유장해를 일으킬 만한 정도의 추궁이었는지 판단이 곤란한 점.
* 형사과장은 지갑분실과 관련하여 신청인의 주장과 같이 협박 및 폭언을 한 사실은 없었다고 주장함.
- 뇌경색(졸중풍)은 외래의 사고로 인해 발병되는 것이 아니라 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 질병에 의해 발병된다는 것이 의학적인 견해*이고(분조위 97-43사건), 신청인이 졸중풍 발현 이전에 그와 연관되는 질환으로 치료받은 사실이 발견되지 않았다고 하여 사실관계가 불분명한 형사과장의 추궁에 의해 졸중풍이 발병하였다고 단언하기 곤란한 점.
* 뇌경색은 뇌출혈과는 달리 스트레스에 의해 발병하지 않고, 고혈압등의 체질적인 요인에 의해 발병됨.
라. 결 론
○ 신청인이 심한 정신적 충격을 받았는지에 대하여 입증하지 못하고, 졸중풍은 외래의 사고로 인해 발병되는 것이 아니라 고혈압 등의 질병에 의해 발병된다는 의학적 견해에 비추어 보았을 때 신청인의 재해장해보험금 청구는 이유가 없다고 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함.