1. 사 건 명 : 난소암으로 진단된 후 그 암이 위암에서 전이된 암이라고 밝혀진 경우 최초로 진단확정된 암을 위암이라고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : Sㅇㅇ
피신청인 : 甲생명보험(주)
3. 주 문
피신청인은 해당 약관상의 위암 치료비를 지급하라.
4. 신청취지
자궁근종으로 수술을 받고 난소암으로 진단받았으나, 종합검사결과 위암이 난소로 전이되어 난소암이 발생하였다면 최초로 진단확정된 암은 위암이므로 위암관련 보험금이 지급되어야 함.
5. 이유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 암치료비 지급내용
구 분 | ㅇㅇ암치료보험(특약 포함) |
계약자 겸 피보험자 계약일자 월보험료 암치료비 | Sㅇㅇ 2000. 3. 23. 62,600원 위암 : 7천만원 난소암 : 4천만원 |
* 최초 진단명이 위암일 경우 주계약에서 4천만원, 특약에서 3천만원이 지급(총 7천만원)되고, 난소암일 경우 주계약에서 4천만원이 지급됨. (1회에 한하여 지급)
ㅇ 2000. 7. 25. 신청인은 경기도 성남시 소재 ㅇㅇ산부인과의원에서 양측 난소종양 제거수술(양측 난소와 자궁적출술)을 받았고 2000. 7. 31. 수술부위에 대한 조직검사결과 원인미상의 난소암으로 진단받음.
ㅇ 2000. 8. 18. 신청인은 서울특별시 노원구 소재 ㅇㅇ병원에서 조직검사결과 위암(골반으로 전이되어 크루켄버그 종양발생)으로 진단받음.
* 크루켄버그 종양 : 난소에서 발견되는 악성종양을 말하는데, 이 종양은 주로 위암이 난소로 전이되어 발생하는 경우가 대부분임.
ㅇ 2000. 8. 31. 신청인이 청구한 난소암 치료비(4천만원)가 지급된 후, 같은해 9. 20. 신청인은 위암 진단과 관련하여 특약에서 담보하는 위암 치료비(3천만원)를 추가로 청구하였으나, 피신청인은 지급을 거절함.
나. 당사자 주장
(1) 신청인의 주장
ㅇ 자궁근종으로 수술을 받고 조직검사결과 난소암으로 진단을 받았으나, 종합검사결과 원발성(原發性) 암은 위암이고 위암이 난소로 전이되어 난소암이 발생하였다면, 최초로 진단 확정된 암은 위암이라고 보아야 하므로 특약상의 위암 치료비가 지급되어야 함.
(2) 피신청인의 주장
ㅇ 해당 보험약관상 암보험금은 최초 진단을 기준으로 1회에 한하여 지급되는 바, 신청인은 조직검사결과 난소암으로 최초 진단을 받았으므로,
ㅇ 난소암 진단이후에 원발성 위암으로 진단받았다 하더라도 난소암이 최초로 진단된 병명이므로 위암 치료비를 지급하지 않은 것은 정당함.
다. 위원회 판단
□ 암 진단확정과 관련한 특약규정 해석
ㅇ 해당 보험 특약 제3조(보험금 지급사유)에 의하면 피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정되고 그 암이 다발성암(여성의 경우 위암, 유방암, 자궁암)일 때에는 다발성 암치료비를 지급한다고 규정하고 있는 바,
ㅇ 암진단후 그 암은 전이된 암이었고 원발성 암은 다른 암이었다고 진단된 경우, 위 특약에서 최초로 진단확정된 암의의미는 아래와 같은 이유를 감안하여 볼 때, 원발성 암을 의미하는 것으로 해석함이 타당하다고 판단됨.
- 의료경험칙상 암은 전이되는 특성을 가졌음에도 먼저 발견된 부위에 따라 암의 종류가 확정되는 것은 불합리한 점.
- 최초로 암이 발생한 시기 및 원인보다는 병원에서의 암진단시점에 따라 암이 확정된다면 암보험금 지급과 관련하여 보험수익자에게 불리하게 적용될 소지가 있는 점.
□ 본 건의 경우 위암을 최초로 진단확정된 암으로 볼 수 있는지 여부
ㅇ 신청인은 위암 진단전 난소 조직검사를 통하여 원인미상의 난소암(크루켄버그 종양)이 있다는 판정을 받았으나,
- 크루켄버그 종양의 경우 의료경험칙상 위암이 난소로 전이되어 발생하는 경우가 대부분이라고 알려져 있고,
- 당시 난소암 진단은 특정부위(난소)에 대한 조직검사를 통하여 암 발생여부를 판단한 것이지, 최초로 암이 발생한 부위(원발성 또는 전이성 여부)까지 판단한 것은 아님.
ㅇ ㅇㅇ병원의 조직검사결과 원발성 암은 위암이고 위에서 난소로 전이되어 난소암이 발생되었음이 밝혀졌으므로 최초로 진단확정된 암은 위암이라고 보아야 할 것임
* 위암 진단확정시점은 난소암 진단시로 보아도 무방할 것임.
라. 결론
○ 본건의 경우 최초로 진단확정된 암은 위암이라고 볼 수 있으므로 피신청인은 특약에서 정하고 있는 위암 치료비를 지급하여야 함.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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