1. 사 건 명 : 피보험자가 보험가입전 정신분열증으로 입원 치료를 받은 사실이 보험계약의 무효사유에 해당된다고 볼 수 있는지 여부(사안1) 및 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 볼 수 있는지 여부(사안2)
2. 당 사 자
신 청 인 : Fㅇㅇ
피신청인 : 甲생명보험(주)
3. 주 문
신청인의 각 청구를 기각한다.
4. 신청취지
2건 계약의 피보험자가 각각 사고로 인하여 장해가 발생하였으므로 장해보험금이 지급되어져야 하고, 또한 고지의무위반으로 해당 계약이 해지처리된 것은 부당함.
* 청구금액 각각 9경 7천조원, 8조원
【 사안 1 】
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고 내용
| ㅇㅇㅇ보험 | △△연금보험 |
- 계약자 및 피보험자 - 계약일자 - 월보험료 - 교통재해로 1급장해시 장해보험금 |
Fㅇㅇ ‘99. 2. 19. 21,250원 6억원(3천만원×20회)
|
Fㅇㅇ ‘99. 5. 11. 228,800원 일시금 : 1천만원 연금 : 매년 5백 만원(사망시까지) |
○ 보험계약은 신청인이 체결하였고, 피보험자는 피보험자란에 자필서명을 하였음.
○ 신청인은 피보험자가 ‘99. 3. 7.(일) 경기도 광주군 광주읍 소재 도로상에서 목욕을 하러가는 도중 교통사고(뺑소니)를 당하였다고 ’99. 8. 9. 경기도 ㅇㅇ경찰서에 신고함.
○ 동 사고후 ‘99. 5. 13. 경기도 성남시 소재 ㅇㅇ정형외과에 내원하였으나 외상으로 치료받은 사실은 없고 정신과적 관찰을 요한다는 진단을 받음.
□ 치료 및 장해내용
○ 피보험자는 보험가입전 ㅇㅇ대학교 의과대학병원에서 정신분열증으로 3차례(1차 : ‘88.6.16.～8.31. 2차 : ’92.12.22.～‘93.1.18. 3차 : ’98.7.23.～‘99.1.29) 입원하였고, ’93. 3. 22부터 ‘98. 7. 23.까지 전라북도 익산시 소재 정신요양시설에 입원하는 등 10년간에 걸쳐 장기간(총 2,252일) 입원한 사실이 있음.
* 보험가입후인 ‘99. 10. 19.부터 2000. 3. 7.까지 ㅇㅇ정신병원에 입원한 사실도 있음.
○ ㅇㅇ대학교 의과대학병원의 심리보고서(‘88. 7. 11.)에 의하면 현재 지능이 상당히 저하(IQ 81)되어 있고 사고의 장애, 판단력의 장애, 주의 집중력의 장애 등을 뚜렷하게 드러내고 있으며, 비논리적 사고, 자폐적 사고, 성에 관련된 공상, 기괴한 망상 등 정신분열증에서 보이는 사고의 혼란 및 와해를 두드러지게 드러내고 있다고 기재되어 있음.
* 동 병원의 정신의학적 평가기록지(‘88. 6. 20.)에 의하면 피보험자는 고등학교 1학년때 발병하여 진학하지 못하였고, 부모도 잘 키우고 싶었으나 정신병으로 오랫동안 고생하였다고 기록되어 있음.
○ 피보험자는 청각장애(만성중이염) 및 정신지체로 인하여 경기도 ㅇㅇ사무소에 1급 장애인으로 ‘99. 7. 21. 등록됨.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 보험가입전 질병이 있음을 이유로 해당 계약을 무효처리하는 것은 부당하고, 피보험자가 사고로 인하여 장해가 발생하였음에도 보험금을 지급하지 않은 것은 부당하므로
○ 정신적 피해등을 보상하는 차원에서 9경 7천조원을 지급해 줄 것을 요구함.
(2) 피신청인의 주장
○ 피보험자가 보험가입전 정신분열증으로 병원에 입원한 사실 및 해당 병원의 심리보고서의 내용 등을 토대로 보면, 계약무효 사유(심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우)에 해당되며,
○ 또한, 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 볼 수 없어 장해보험금 지급대상이 아님.
다. 위원회의 판단
□ 피보험자가 보험가입전 심신상실(박약)상태에 있었는지 여부
○ 상법 제732조(15세미만자 등에 대한 계약의 금지)에 의하면 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효인 바,
○ 피보험자는 보험가입시점 약10년전부터 장기간 정신분열증으로 ㅇㅇ대학교 의과대학병원 및 정신요양원에 입원하여 치료를 받은 사실이 인정되고,
○ ㅇㅇ대학교 의과대학병원의 심리보고서 및 정신의학적 평가결과를 보더라도 비논리적 사고, 자폐적 사고, 성(性)에 관련된 공상, 기괴한 망상 등의 증상으로 정신분열증이 심하였음을 알 수 있어,
○ 피보험자는 보험가입전부터 심신상실 또는 심신박약의 상태에 있었다고 봄이 상당하다 할 것임.
□ 고지의무위반 및 재해발생 인정여부
○ 가사 무효 사유에 해당되지 않는다 하더라도, 보험가입전 피보험자가 정신병(정신분열증)으로 장기간 입원한 사실이 있음에도 이를 청약서상에 고지하지 않았으므로 고지의무위반으로 인한 계약 해지사유에 해당됨.
○ 또한, 신청인은 피보험자에게 교통사고(뺑소니)가 발생하였다고 주장하나, 아래의 사정을 감안하면 신청인의 주장을 인정하기는 어려움.
- 교통사고(뺑소니)발생일로부터 약 5개월정도가 지나서 신고된 점,
- 관할 경찰서에서도 신청인의 주장이외에는 뺑소니 사고라고 볼만한 아무런 증거가 없어 사고 접수후 1년이 지난 현재까지 계속 미결상태에 있는 점,
- 목격자가 신청인밖에 없고 사고후 외상으로 치료받은 사실없이 목욕을 하러 간 점.
라. 결론
○ 보험가입전부터 피보험자는 심신상실 또는 심신박약의 상태에 있었다고 봄이 상당하므로 피신청인의 계약 무효처리는 타당함.
이에 주문과 같이 조정결정함.
【 사안 2 】
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약내용
| ㅇㅇ보험 |
- 계약자 / 피보험자 - 계약일자 - 월보험료 - 재해로 장해발생시 지급보험금 | Fㅇㅇ / F△△ ‘98. 10. 23. 21,250원 1급 : 1억5천만원(750만원×20회) 2급 : 1억원 (500만원×20회) |
○ 보험계약은 신청인을 계약자, 신청인의 父를 피보험자로 하여 가입되었으며, 청약서에 피보험자의 과거병력은 없다고 고지하였음.
○ 피신청인은 피보험자가 보험가입전 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았음을 이유로 하여 2000. 7. 7. 해당 계약을 해지처리함.
□ 치료 및 장해내용
○ 피보험자는 ‘97. 1. 30. 전라북도 ㅇㅇ의료원에서 고혈압(190/100)으로 진단받고 혈압약을 5일간 투약받은 사실이 있으며, 같은해 11. 12.에도 동 의료원에서 고혈압(200/110)으로 투약받은 사실이 있음.
○ ’99. 1. 7. 만취상태에서 길에서 넘어져 전라북도 ㅇㅇ의료원에 뇌진탕, 전두부 열상의 증상으로 내원하였으나 뇌CT검사 등을 거절하였고, ‘99. 4. 21. 뇌좌상 및 견관절 염좌로 입원치료(6일간)함.
* 신청인은 피보험자가 ‘99. 4. 21. 초상집을 다녀 오던중 만취상태에서 넘어졌고 집에 와보니 머리에 피가 나 입원하였다고 주장함.
○ 2000. 7. 12. ㅇㅇ의료원에서 상해의 원인을 외인에 의한 상해(수상일자 ‘99. 1. 7.)라고 하면서 우측 부전마비에 대하여 후유장해진단서(맥브라이드방식에 의한 노동능력상실률 : 29%)를 발급함.
○ 2000. 9. 2.자 동 의료원의 진료확인서에 의하면 후유장해진단서 발급당시 보인 피보험자의 대뇌 소혈관 질환은 외상과는 연관이 없는 것으로 사료된다고 판단함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 고지의무위반으로 계약을 해지처리하는 것은 부당하고, 피보험자가 사고로 인하여 장해가 발생하였음에도 장해보험금을 지급하지 않는 것은 부당하므로,
○ 정신적 피해등을 보상하는 차원에서 8조원을 지급해 줄 것을 요구함.
(2) 피신청인의 주장
○ 피보험자가 보험가입전 고혈압으로 치료받은 사실이 있음에도 이를 청약서에 고지하지 않고 보험계약자가 자필서명하였으므로 고지의무위반은 인정되어야 하고,
○ 또한, 신청인은 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 주장하나주장이외에는 이를 입증할 증거가 없으며, 오히려 고혈압과 고령에 의한 장해라고 보아야 할 것이므로 장해보험금 지급대상이 아님.
다. 위원회의 판단
□ 고지의무위반 해당여부
○ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 및 보험약관에 의하면 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고, 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생 여부에 관계없이 회사는 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있으며,
○ 청약서에서 피보험자의 병력과 관련하여 최근 5년이내에 고혈압 등으로 치료, 복약, 입원하였거나 또는 수술, 정밀검사(심전도, X선, 종합건강진단 등)를 받은 적이 있는지 여부를 묻고 있는 바,
○ 피보험자가 보험가입전 5년이내에 고혈압으로 진단받고 치료받은 사실이 있음에도 이를 청약서에 고지하지 않았으므로 고지의무위반이 인정됨.
□ 재해로 인하여 장해가 발생하였는지 여부
○ 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함.)를 말하는 바,
○ ㅇㅇ의료원의 후유장해진단서상 상해의 원인을 외인에 의한 상해라고 기재한데 대하여 동 의료원에서 장해의 원인인 대뇌 소혈관 질환은 외상과는 연관이 없는 것으로 사료된다고 확인하고 있으며,
○ 또한, ㅇㅇ대학교 ㅇㅇ병원 신경외과에 의료자문한 결과(2000. 9. 7.), 입원당시('99. 4. 21.) 보인 뇌경막하 출혈은 후유장해진단서 발급당시 언급이 없는 것으로 보아 모두 흡수되었고, 장해발생은 고혈압과 관계가 있는 대뇌 소혈관 질환에 의한 것으로 사료된다는 소견이 있으며, 의료경험칙상 넘어져서 편마비가 올 정도의 장해가 발생한다는 것은 극히 이례적이라 할 것이어서,
○ 사정이 이러하다면 피보험자는 체질적 요인(고혈압)이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 그 증상이 악화된 경우에 해당된다고 보여지므로 약관상 재해로 인하여 장해(우측 부전마비)가 발생하였다고 인정하기는 어려움.
라. 결론
○ 고지의무위반으로 해당 계약이 해지처리된 것은 타당하며, 피신청인의 보험금 지급 의무는 없음.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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