1. 안 건 명 : 부활계약시 계약전 알릴의무를 최초계약시와 동일하게 적용할 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 박○○
피신청인 : 甲생명보험(주)
3. 신청취지
보험계약이 실효되었으나 부활청약후 정상적으로 유지되고 있는 상태에서 간경화로 병원에 입원하게 되어 입원비를 청구하였는데 일방적으로 계약을 해지하고 입원비도 지급하지 않는 것은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고내용
○ 신청인(48년생)은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 ○○암치료보험에 가입함.
- 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 부활일자 : - 만기일자 : - 월보험료 : - 간질환입원급여금 : | 박○○ / 박○○ `95. 1. 24. `00. 6. 17. `28. 1. 23. 58,500원 220,000원(11일×20,000원) |
○ `98. 2. 23. 신청인은 서울소재 ○○의원에서 혈액검사결과 B형 간염 및 간기능이상으로 투약치료(3일분)를 받는 등 `98. 3. 26까지 5차례 통원하여 총 75일간 투약치료를 받음.
○ 위 보험계약이 보험료 미납으로 인하여 `00. 5. 1. 해지되었으나, 신청인은 `00. 6. 17. 부활시킴.
* 부활당시 부활청약서에 신청인은 건강상태에 이상이 없다고 표시하고 자필서명함.
○ `00. 7. 6. 및 `00. 12. 1. ○○의원에서 초음파 검사상 간경화증 소견이 있어 `01. 4. 7.까지 지속적으로 투약치료(301일분)를 받음.
- 신청인은 서울소재 ○○대학교병원에 간경화, 간성 혼수 및 복수 등으로 2차례(`01.4.21.～4.27. 및`01.6.16～6.22) 입원함.
○ `01. 7. 13. 피신청인은 신청인이 부활청약시 B형 간염으로 투약치료한 사실을 알리지 않았음을 이유로 하여 본건 계약을 해지처리함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 보험료 미납으로 계약이 실효되었으나 피신청인의 안내에 따라 보험계약을 정상적으로 부활시켰고, 병원에서 치료받은 것은 실효되기전에 있었던 일인데 치료받은 사실을 부활시 알리지 않았음을 이유로 하여 계약을 해지처리하고 관련 보험금도 지급하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 신청인은 보험계약 부활전에 간염으로 장기간 투약치료받은 사실이 있음에도 이러한 사실을 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 계약을 해지처리한 것은 정당하고 또한, 간염과 간경화간에는 인과관계가 존재하므로 관련보험금 지급을 거절한 것은 정당함.
다. 위원회의 판단
□ 부활계약시 계약전 알릴의무(고지의무)관련 규정
○ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에 의하면 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있으며,
- 동법 제650조의2(보험계약의 부활)에 의하면 계속보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니하여 보험자가 계약을 해지하였으나 해지환급금이 지급되지 아니한 경우 보험계약자는 일정한 기간내에 연체보험료에 지연이자를 붙여 보험자에게 지급하고 계약의 부활을 청구할 수 있으며, 이 경우 동법 제638조의2(보험계약의 성립)의 규정을 준용하도록 함.
○ 당해 약관 제20조(효력상실된 계약의 부활)에 의하면 계약이 효력상실되었을 경우 계약자는 효력상실일로부터 2년이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활을 청약할 수 있으며, 부활되는 계약의 계약전 알릴의무는 동 약관 제15조(가입자의 고지의무)의 규정을 준용하도록 되어 있음.
* 약관 제15조(가입자의 고지의무) 제1항
계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 함.
□ 본건 부활계약에 대하여 계약전 알릴의무(고지의무)위반 적용
가능 여부
○ 본건의 경우 보험료 미납으로 실효(해지)되었으나 실효전에 신청인이 간염으로 치료받은 사실이 있었고 부활시에 이를 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무위반에 해당되는지 여부가 쟁점인 바,
○ 아래의 사정을 감안하여 볼 때 본건에 대하여 계약전 알릴의무위반을 인정하는 것이 타당할 것으로 판단됨.
- 부활계약은 양 당사자간의 합의에 의해 효력이 상실된 계약을 종전의 상태로 회복시키는 특수한 계약으로 보이나, 계약서인 부활청약서에서 청약일을 기준으로 하여 과거 5년간 피보험자의 병력을 알리도록 정하고 있는 점.
- 부활계약시 계약전 알릴의무 이행규정과 관련하여 피보험자가 보험계약 실효전에 치료받은 사실은 알리지 않아도 된다는 규정이 없으므로, 실효전의 치료사실도 알려야 한다는 의미로 해석하여야 하고, 이는 부활청약시 발생할 수 있는 역선택의 위험을 방지할 취지로 보여지는 점.
- 신청인은 부활청약전에 간염으로 장기간(75일간) 투약치료를 받은 사실이 있음에도 부활청약서상 간의 치료여부를 묻는 질문에 대하여 “없다”라고 기재하고, 자필서명한 점에 비추어 신청인에게 고의․중과실이 있다고 인정되는 점.
□ 계약전 알릴의무위반과 보험사고간의 인과관계존재 여부
○ 당해 약관에 의하면 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유발생에 영향을 미쳤을 경우에는 해당 보험금이 지급되지 않는 바,
○ 의료경험칙상 간경화를 일으키는 주요 요인은 B형 간염으로 알려져 있으므로, 계약전 알릴의무위반과 보험사고간에 인과관계가 존재한다고 보여짐.
라. 결론
○ 본건 부활계약에 대하여 신청인의 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 계약을 해지하고 관련 보험금을 지급하지 않은 피신청인의 처리는 타당하다고 판단됨.
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