1. 안 건 명 : 미세침흡인검사(FNA)를 암보험약관에서 암진단방법으로 인정하는 조직검사라고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲○○
피신청인 : 乙생명보험(주)
3. 신청취지
피신청인은 본건 보험계약을 원상회복하라.
4. 이 유
가. 사실관계
○ 신청인(72년생)은 자신을 피보험자로 하여 `01. 1. 17. 아래와 같은 내용으로 질병보험에 가입함.
- 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 월보험료 : - 암진단급여금 : - 암수술비 : | 甲○○ / 甲○○ `01. 1. 17. 54,880원 15백만원 6백만원 |
○ 신청인은 `01. 4. 16. 丙병원에서 미세침흡인검사(Fine Needle Aspiration Biopsy)를 통해 갑상선암의 일종인 유두상의 악성신생물(암)로 진단되었으며,
- 위 병원에서 `01. 10. 23. 갑상선 절제술을 시행받고 `01. 10. 30. 갑상선 조직검사결과 미세침흡인검사와 동일한 결과인 유두상의 악성신생물로 진단됨.
○ 피신청인은 `01. 11. 23. 신청인이 책임개시일(`01. 4. 17.) 이전인 `01. 4. 16. 암으로 진단되었음을 이유로 하여 본건 계약을 무효처리함.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 갑상선의 조직을 떼어내어 암으로 확정된 때는 책임개시일이후인 `01. 10. 30.임에도 세포병리검사결과 암으로 진단되었다고 하여 계약을 무효처리한 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 신청인은 `01. 4. 16. 조직검사결과 암으로 최종 진단확정되었고, 의료경험칙상 조직생검은 대체적으로 유력한 암세포 진단방법으로서 조직채취가 어려운 부위를 제외하고는 정밀성, 객관성, 신뢰도에 있어서 초음파 진단, CT촬영 등의 다른 검사방법보다 뛰어난 변별력을 가지고 있으므로 본건 피보험자는 책임개시전에 암으로 진단되었으므로 당해 계약을 무효처리한 것은 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 암진단관련 약관 규정
○ 당해 약관에 의하면 10대 질환(암, 당뇨, 심장질환 등)의 진단확정은 대한민국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자(의사)에 의한 진단서에 의하되,
- 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 이 진단은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있음.
○ 한편, 암에 대한 피신청인의 책임개시와 관련하여 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날을 책임개시일로하며 그 날로부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을 진다고 규정하고 있음.(암보장 책임개시일)
□ 미세침흡인검사(FNA)가 약관에서 정하고 있는 조직검사에 해당되는지 여부
○ 본건의 쟁점사항은 미세침흡인검사를 당해 약관에서 암진단 방법으로 인정하고 있는 조직검사로 볼 수 있는지 여부라 할 것인 바,
○ 아래의 사정을 종합하여 볼 때 미세침흡인검사는 암보험약관상 암 진단을 확정하는 조직검사가 아니라고 판단됨.
- 당해 암보험약관에서 암의 진단 확정은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)를 통하여 이루어져야 한다고 명시하고 있는 바, 미세침흡인검사는 인체의 작은 세포를 주사기로 빼내어 검사하는 세포검사로써 약관에서 정하고 있는 조직(Fixed tissue)을 검사하는 방법이 아닌 점.
- 병리학상 미세침흡인검사는 주로 암을 검색(Screening)하는 방법이라고 알려져 있으며, 일반적으로 미세침흡인검사에 의해 암이 의심되는 경우 조직검사를 통하여 암으로 확진하는 점(97나35909, 서울지법 판결).
라. 결론
○ 피신청인이 암보장 책임개시일이전에 미세침흡인검사상 신청인이 암으로 진단되었음을 이유로 하여 본건 계약을 무효처리한 것은 부당하다고 판단됨.
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