1. 안 건 명 : 피보험자의 재해사망인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲○○
피신청인 : 乙생명보험(주)
丙생명보험(주)
3. 신청취지
피보험자가 넘어져 두부의 경막하 출혈로 사망하였음에도 재해사망을 인정하지 않는 것은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 및 사고 내용
○ 신청인은 자신의 夫(丁○○, 41년생)를 피보험자로 하여 아래와 같이 보험에 각각 가입함.
구 분 | 甲생명보험(주) | 乙생명보험(주) |
- 보험종류 - 계약자 - 피보험자 - 계약일자 - 월보험료 - 재해사망보험금 | ○○보험 甲○○ 丁○○ `98. 6. 9. 28,700원 1,500만원 | ◎◎보험 甲○○ 丁○○ `89. 9. 9. 7,270원 1,000만원 |
○ 피보험자는 `02. 2. 5. 쓰러져 ○○병원에 응급으로 내원하였고, 좌측경막하 출혈로 뇌간 압박이 심한 뇌부종의 소견을 보였으며, `02. 2. 6. ◎◎의료원으로 전원됨.
- ○○병원의 응급진료기록지에 의하면 피보험자는 당뇨와 신장병으로 복막투석을 받고 있었고, 4개월전부터 치매증상(기억을 잘 못하고 걸음도 잘 못걸음)이 있었다고 기록되어 있으며,
- `02. 2. 7. ◎◎의료원의 사망검진서에 의하면 사망의 종류는 병사이며, 직접사인은 경막하출혈, 선행사인은 당뇨병, 고혈압, 중간선행사인은 만성신부전이라고 기록되어 있음.
- 또한, 피보험자는 `01. 8. 7. ◎◎의료원에서 뇌 C/T 결과 뇌경색(추정)으로 진단된 적도 있음.
* 사고당시 ○○병원의 응급기록지에 의하면 피보험자의 혈압은 190/100이었으며, `94. 3. 18부터 `01. 6. 4까지 ○○병원에서 당뇨로 인한 말기 신부전으로 복막투석과 혈액투석 치료를 받았고, `01. 6. 13부터 `02. 2. 4까지 ◎◎의료원에서 정기적으로 혈액투석을 받았음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 밤에 자고 있는데 갑자기 “쿵”소리가 나서 나가보니 피보험자가 욕실 문앞에 쓰러져 있었으며, 병원에서도 직접적인 사인은 경막하 출혈이라고 하면서 이것은 급격하고도 우연한 외상에 의해 뇌표면의 혈관이 파열되어 발생된다고 하였음에도 피신청인이 재해사망을 인정하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 피보험자는 중증질환으로 평소 보행에 문제가 있었고, 사고당시 외래의 충격없이 자택에서 넘어진 점, 사망진단서에도 사망의 종류가 병사로 되어있는 점, 말기신부전환자로서 혈액의 응고를 막는 용혈제를 사용하고 있었으므로 수술이 불가능하였던 점 등을 종합하여 볼 때 본건 피보험자의 사망은 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의해 사망한 것이라고 보여지므로 재해사망을 인정할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 약관상 재해의 의미
○ 약관상 재해라 함은 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 분류표에 따른 사고를 말한다고 되어 있고,
- 분류표상 분류항목에는 재해의 종류로서 미끌림, 걸림 및 헛디딤에 의한 동일면상에서의 전도(W01) 등이 포함되어 있음.
□ 본건 피보험자의 재해사망 인정 여부
○ 본건 아래의 사항을 종합하여 볼 때 피보험자는 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인에 의해 사망하였다고 봄이 상당하므로 약관에서 정하고 있는 재해사망을 인정하기 어려움.
- 본건 사망검진서에 의하면 사망의 원인으로 경막하출혈 외에 당뇨병, 고혈압, 만성신부전 등이라고 하면서 사망의 종류는 병사라고 기재되어 있는 점.
- 피보험자는 고혈압, 당뇨 등이 있었고, 만성신부전으로 인하여 혈액투석치료를 받는 등 평소 건강상태가 좋지 않았으며, 뇌경색, 치매증상 등으로 보행이 불편하였던 것으로 보아 사고당시 피보험자는 자신을 보호할 방어능력도 없었다고 보여지는 점.
- ○○병원의 담당의사가 신부전 환자의 경우 헤파린이라는 용혈제(항응고제)를 사용하기 때문에 두강내에 약간의 외상만 있어도 출혈이 심하여 사망할 수도 있으며 만성신부전 환자라서 수술이 어려웠다고 답변하고 있는 점.
라. 결론
○ 본건 피보험자의 사망에 대하여 약관상 재해사망을 인정하기 어려우므로 피신청인은 재해사망보험금을 지급할 책임이 없다고 판단됨.
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