1. 안 건 명 : 임신중 임신성 고혈압으로 치료를 받은 경우 보험자의 면책여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲○○
피신청인 : 乙화재해상보험(주)
3. 신청취지
임신성 고혈압으로 입․통원 치료 후 해당보험금을 청구하였으나 임신에 기인한 손해에 해당됨을 이유로 보상을 거절함은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
ㅇ 신청인은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함
- 보험종목 : ◎◎건강보험
- 피보험자 : 甲○○
- 보험기간 : 2002. 4. 10. ～ 2017. 4. 10.
- 주요담보 : 입원의료비:3,000만원, 통원의료비:10만원,입원소요경비:10만원,
교통비용:1만원, 암진단비:500만원, 암수술비:5백만원등
ㅇ 2002.4.26. 신청인은 숨이 차고 몸이 부어 병원에서 진찰받은 결과 임신성 고혈압*으로 진단됨.
* 임신성 고혈압 : 출혈, 감염과 함께 산모의 3대 사망요인으로 꼽히는 병으로 고혈압으로 신장, 혈관에 부담을 가져와 이것이 중증으로 발전되며, 조산이나 사산의 위험이 있고 심할 경우 산모의 목숨을 앗아가는 질병으로 분만으로 혈압이 정상으로 회복되는 것으로 확인되고 있음
ㅇ 이후 수차례에 걸쳐 임신성 고혈압의 치료를 위해 병원에 입․통원한 사실이 있음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
- 임신성 고혈압으로 입․통원치료를 받은 후 해당약관에서 정한 바에 따라 해당비용(입원치료비 등)의 지급을 요구하였으나 보상하지 않는 손해에 해당됨을 이유로 보험금 지급을 거절함은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
- 신청인이 병원에 입․통원 치료받은 사실은 있으나, 이는 임신, 출산 및 산욕에 합병된 선재성 고혈압(임신성 고혈압)의 치료를 받기 위한 것으로 임신에 기인하여 발생한 손해에 해당되어 동 약관에 의거 보상하지 않음이 타당함.
다. 위원회의 판단
□ 본건 ◎◎건강보험 보통약관 규정
ㅇ 해당약관은 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입은 경우 그 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원등에 일정기간 계속하여 입․통원한 경우 해당소요경비를 담보하는 재산보험임.
ㅇ 동 약관 중(보상하지 아니하는 손해)에 「보험회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.」라고 하면서 다만,『보험회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우는 보상하여 드립니다.』라고 규정되어 있음.
□ 본건 임신성 고혈압이 보상하는 손해에 해당하는지 여부
ㅇ 당해 보험에 있어 보험회사의 보험금 지급책임이 발생하는 경우는 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 상해를 입은 경우 그 상해 또는 질병으로 병원에 입․통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 볼 수 있음.
ㅇ 보상하지 아니하는 손해로 규정된 당해 약관 제7조 제1항을 해석해 보면, 각 호에서 열거한 사유가 당해 상해나 질병에 따른 손해(의료비용등)에 직․간접적인 원인이 되었다면 보험회사는 이를 부담하지 않겠다는 의미로 사료됨.
- 여기서 손해에 직․간접적으로 원인이 되었다라는 의미는 열거한 사유와 당해 보험사고가 된 상해나 질병에 따른 손해인 의료비용등과 인과관계가 존재한다는 의미임.
- 한편, 제5호의 임신, 출산, 유산, 외과적 수술은 피보험자가 동의하거나 예기한 상태에서 행해지는 것이므로 우연성도 없고 따라서 상해나 질병에 해당하지 아니하므로 이에 대해 면책을 인정함과 동시에 이와 인과관계가 인정되는 상해나 질병에 대하여는 보험자의 면책으로 규정한 것으로 볼 수 있음. 그리고 제5호 단서의 의미는 비록 면책사유에 해당한다 하더라도 보험회사가 부담하기로 한 상해나 질병을 치료하는 외과적 수술에 대해서는 보상한다는 취지로 보여짐.
ㅇ 면책여부
- 임신성 고혈압은 임산부에게 발병하는 임신성 질환으로서 고혈압, 체중증가, 단백료를 수반하는 질병이고, 임신과 임신성 고혈압은 의료경험칙상 상당 인과관계가 존재한다고 볼 수 있음.
- 해당약관의 규정과 해석에 근거하여 임신에 기인한 직접․간접의 손해는 보상하지 아니하기로 하였으므로 피신청인은 본건 손해인 의료비용등을 보상할 책임이 없음.
라. 결론
ㅇ 피신청인은 신청인에게 보상할 책임이 없는 것으로 판단됨.
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