1. 안 건 명 : 제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부
(2006. 10. 24. 결정 제2006-65호)
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험주식회사
3. 주 문
◦ 본 건 보험계약은 2006. 6. 12. 소멸한다.
◦ 피신청인은 피보험자의 2006. 6. 12. 이전 입원에 대하여 미지급한 장기입원급여금 및 사망보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자의 입원에 대한 미지급 장기입원급여금을 지급하고, 제1급 장해상태를 이유로 계약을 소멸시키는 것은 부당하다.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인의 남편인 丙은 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 아래와 같이 피신청인과 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : ●●보험(개인형) - 계약일자 : 1994. 2. 28
- 보험료(월) : 69,400원 - 보험료 납입기간 : 19년
- 제1보험기간 : 19년
- 보험가입금액
․ 주계약 : 1천만원, ●●보장특약 : 1천만원
- 주요 보장내역
․ 성인병 입원급여금 : 1일당 3만원
(성인병으로 4일 이상 입원시, 180일 한도)
․ 성인병 장기입원급여금 : 1일당 10만원
(성인병으로 181일 이상 입원시)
․ 사망보험금 (주계약) : 보험가입금액의 50% + 10%씩 10회 지급
․ 성인병 사망보험금 (특약) : 1,000만원
□ 피보험자는 2002. 10. 31. 저녁 9시경 회사에서 근무하다가 뇌내출혈로 의식을 잃고 쓰러져 A병원에서 입원치료를 하였으며, 2003. 3. 7.부터 현재까지는 B복지병원에서 입원치료를 하고 있음.
□ 2003. 7. 21. B복지병원 의사가 발행한 ‘진료확인서’에는 피보험자는 뇌실질 출혈로 2003. 3. 7.부터 위 병원에서 입원치료를 하고 있으며, 의식이 없고 사지마비와 실어증이 있어 식물인간 상태라고 기재되어 있고,
◦ 같은 병원에서 2006. 6. 12. 발행한 ‘후유상태 확인서’에는 피보험자는 하루 중 24시간의 간호가 필요하고 본인 및 주위 사람을 인식하지 못하는 식물인간에 준하는 상태로서 항상 간호가 필요한 제1급 장해상태라고 기재되어 있음.
□ 신청인은 2006. 5. 4.까지 피보험자의 입원치료에 대한 입원급여금 5,340천원 및 장기입원급여금 110,100천원을 받았으나, 2006. 5. 5 이후 입원에 대한 장기입원급여금을 피신청인이 지급하지 아니하자 분쟁조정신청을 하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자의 입원에 따른 장기입원급여금을 청구하였으나, 피보험자가 이미 제1급 장해상태이므로 보험계약이 소멸되어 더 이상 장기입원급여금을 지급할 수 없다고 하는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자는 2002. 10. 31. 뇌내출혈 발생 후 현재까지 의식이 없는 제1급 장해상태임에도 신청인은 장기입원급여금을 받기 위하여 장해진단을 받지 아니하고 사망보험금도 청구하지 아니함.
□ 따라서 본 건 보험계약은 피보험자의 제1급 장해상태로 인하여 이미 소멸되었으므로 2006. 5. 5. 이후 입원에 대한 장기입원급여금을 지급할 책임이 없음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 제1급 장해상태로 인하여 보험계약이 소멸되었는지 여부임.
(1) 당해 보험약관
□ 당해 보험계약 보통약관 제4조(계약의 효력) 제6항에는 “주피보험자가 사망 또는 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니한다.”고 규정하고 있고,
◦ 제8조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에는 “보험회사는 제1보험기간 중 주피보험자 또는 종피보험자가 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때에는 사망보험금을 지급한다.”라고 규정하고 있음.
□ ●●보장특약 약관 제1조(특약의 체결 및 효력) 제6항에는 “주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니한다.”고 규정하고 있고,
◦ 제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에는 “보험회사는 특약보험기간 중 주피보험자 또는 종피보험자가 책임개시일 이후에 성인병의 치료를 직접 목적으로 하여 181일 이상 계속하여 입원을 하였을 때에는 장기입원급여금 지급한다.”고 규정하고 있음.
(2) 당해 보험계약의 소멸 여부
□ 당해 보험계약 보통약관 제4조(계약의 효력) 제6항에는 피보험자가 제1급 장해상태가 되었을 경우에는 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니한다고 규정하고 있고, 또한 ●●보장특약 약관 제1조 제6항에도 주계약이 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 효력을 가지지 아니한다고 규정하고 있는 바, 본 건 피보험자가 제1급 장해상태가 된 경우에는 당해 보험의 주계약 및 특약은 효력을 가지지 아니하고 소멸되는 것으로 보아야 함.
□ 2006. 6. 12. B복지병원의 의사가 발행한 ‘후유상태 확인서’에는 피보험자는 24시간 간호가 필요하고 본인 및 주위 사람도 인식할 수 없는 식물인간에 준하는 상태로서 장해등급분류표상 제1급에 해당된다고 되어 있고,
◦ 당 위원회 전문위원의 의료자문결과에는 신경계 손상의 장해는 보통 18개월이 지난 뒤에 평가하는데 24개월이 지난 뒤의 변화 가능성은 3%를 넘지 않으며, 본 건 피보험자는 2002. 10. 31. 발병 이후 약 3년 8개월이 지난 2006. 6. 12. ‘후유상태 확인서’ 발행시까지 입원치료를 하였으나 거의 변화가 없는 점으로 보아 향후 지속적인 입원치료를 하여도 변화 가능성이 3% 미만으로 개선의 가능성이 없다고 판단되므로 제1급 장해상태로 보아야 한다는 의견임.
□ 생명보험약관에서의 장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 의미하는데, 본 건 피보험자가 2002. 10. 31. 뇌내출혈 발생시점부터 입원치료를 하였으나 증세의 호전이 없었다고 하여 2002. 10. 31.부터 제1급 장해상태로서 보험계약이 소멸되었다고 볼 수는 없고, 오히려 후유장해상태 확인서가 발행된 시점까지는 치료기간으로 보아야 할 것임.
◦ 또한, 장해발생 여부 및 장해등급 분류는 의사의 판단에 기초하여 결정할 수 밖에 없는데, 본 건 피보험자는 2006. 6. 12. 후유상태 확인서가 발급되기 이전에는 장해상태를 확인할 수 있는 장해진단서 등이 발행되지도 아니하였는 바, 위 후유상태 확인서가 발행된 시점부터 제1급 장해상태로 인한 보험계약이 소멸된 것으로 보아야 한다고 판단됨.
□ 한편, ●●보장특약 약관 제6조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에 규정된 장기입원급여금은 보험계약이 유효한 기간 중에 그 지급사유가 발생한 경우에만 지급되고 효력이 상실된 이후에 발생한 경우에는 지급할 수 없는 바, 본 건 피보험자의 제1급 장해상태로 인한 계약 소멸 이후 입원에 대한 장기입원급여금의 지급책임은 없다고 판단됨.
(3) 결 론
□ 그렇다면 본 건 보험계약은 피보험자가 제1급 장해상태 였다고 판단되는 2006. 6. 12. 소멸되었고, 피신청인은 피보험자의 2006. 6. 12. 이전 입원에 대한 장기입원급여금의 지급책임이 있음.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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