금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-14호
1. 안 건 명 : 인공와우 이식수술 후 청력검사결과가 42dB인 경우가 ‘청력을 완전 영구히 잃었을 때’에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B생명보험사
3. 주 문
피신청인은 신청인(피보험자)에게 장해2급에 해당하는 보험금(장해치료비, 생활비)을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
○ ㅇㅇ보험
- 계약일자 : 1997.11.21.
- 계약자, 피보험자 : A
- 분쟁금액 : 125백만원(장해치료비 35백만원, 생활비 90백만원)
□ 그간의 경과
- 1997.11.21. 보험가입
- 2005. 6.14. 계단에서 넘어지는 사고발생
- 2005. 7.14. 우측 귀 인공와우 이식수술 시행
- 2006. 2. 7. 양측 귀 전농 진단(청력장해 2급, ㅇㅇ병원)
- 2006. 2. 9. 보험금 청구
- 2006. 3. 6. 우측 귀 인공와우 이식수술 이후 순음 청력검사 결과 42dB (ㅇㅇ병원 일반소견서)
- 2006. 3.10. 좌측 귀에 대해서만 5급 장해보험금 지급(약 375만원)
- 2008.11.13. 금융분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 인공와우 이식수술 시행후 관련 보조기구 착용시 좌측 귀의 청력이 호전(순음 청력검사 청력 역치 42dB)된다는 이유로 2급 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
○ 인공와우 역시 보청기처럼 탈부착이 가능한 보조기구에 불과한데, 인공와우를 착용한 상태에서 청력 장해를 판정하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 더 이상의 호전이 어려울 정도의 상태였다면 장해 2급을 확정할 수 있겠으나, 이미 인공와우 이식수술을 시행하여 회복을 보였다면 충분한 치료를 시행한 후 영구적으로 고정된 현재의 장해상태*를 기준(42dB 청력)으로 장해등급을 산정해야 하므로 장해 5급에 해당됨
* 피보험자의 경우 인공와우 이식술로 인해 우측 귀의 청력역치(청력검사단위 - dB)가 42dB(2급의 경우 80dB 이상)로 완화되어 일정부분 회복되었고 담당 조사자가 피보험자를 면담할 때도 2M 전방에서 TV시청이 가능할 정도의 청력 상태를 확인
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 사고로 청력이 손상된 피보험자의 장해등급 산정시 보조기구를 착용한 청력상태를 기준으로 할 것인지 아니면 자연상태의 청력상태를 기준으로 할 것인지 여부임
(1) 약관규정
□ ㅇㅇ보험
○ 제ㅇㅇ조(보험금의 지급사유)
① 회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금 (별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
5. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 장해치료비 지급
6. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때 : 생활비 지급
③ 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날 현재의 장해진단을 기준으로 장해상태의 등급을 결정합니다.
○ 장해등급분류표(별표4)
제2급 6. 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때
제5급 11. 두 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때
12. 한 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때
○ 장해등급분류해설
8. “청력을 완전 영구히 잃는 것”
주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의 경우에 청력상실의 정도를 각각 a, b, c, d 데시벨(청력검사단위)로 했을 때
1/6(a+2b+2c+d)의 값이 80데시벨(청력검사단위) 이상 (귓전에 접하여도 큰 소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
9. “청력의 뚜렷한 장해”
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위) 이상 (40cm 이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 쟁점검토
□ 피신청인은 인공와우 이식 수술을 통해 우측 귀의 청력이 호전되었다면, 이 상태를 ‘충분한 치료(인공와우 이식 수술) 이후에 영구적으로 고정된 청력상태’로 보아 2급 장해에는 해당되지 않는다고 주장하나,
○ 일반인의 견지에서 볼 때, 피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면, 이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이 합리적인 해석이며,
- 이는 의족이나 의수를 장착한 사람들이 일상생활에 큰 불편이 없이 살아가고 있다고 하더라도 이들이 신체상 장해가 없다고 보지 않는 사회통념에도 부합되는 해석임
○ 또한 피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도 동 수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것은 비합리적임
□ 해당 약관의 장해등급분류해설을 살펴보면, 시력장해와 관련하여서는 교정시력을 기준으로 장해정도를 측정하도록 명시하고 있으나 청력장해에 대해서는 이에 대해 아무런 언급이 없어 청력측정시 교정청력을 기준으로 할지 자연상태의 청력을 기준으로 할지 여부가 불분명한 상태임
○ 이와 같이 약관내용이 불명확하여 다의적으로 해석이 가능한 경우에는 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 하므로 자연상태의 청력을 기준으로 장해등급을 산정하는 것이 타당하다고 보여짐
□ 상기 내용을 종합해서 판단해 볼 때, 피보험자의 청력장해는 “청력을 완전 영구히 잃는 것”에 해당되는 것으로 보는 것이 타당함
(3) 결 론
따라서 피신청인은 신청인에게 ㅇㅇ보험의 장해2급에 해당되는 장해치료비 35백만원, 생활비 90백만원을 지급할 책임이 있다고 판단됨
이에 주문과 같이 조정 결정함
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