금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2008-71호
1. 안 건 명 : 성형수술 비용의 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B손해보험사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
당해「성형수술비담보특별약관」에서 정한 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
○ 보험종목 : 「ㅇㅇ보험」
○ 보험기간 : 2005. 10. 31. ~ 2020. 10. 31.
○ 보험계약자 : A (피보험자/신청인, 81년생)
○ 주요보장내용 : 일반상해의료비, 골절진단비, 성형수술비 등
□ 2008.6.6. 신청인은 안면에 야구공을 맞아 우측관골(광대뼈), 상악골(위턱뼈) 및 비골(코뼈)이 함몰되는 상해를 입고 응급처치를 받은 후,
○ 2008.6.12. 원상회복을 위하여 입술 안쪽을 절개한 후, 함몰부위 뼈를 나사로 고정하는「성형수술」을 받음
□ 동 수술로 치료 완료되었으며, 입술 안쪽을 절개한 것이어서 추가적인 성형수술을 요하는 안면부의 반흔이나 추상은 남아있지 아니함
○ 신청인은 동 수술비용 150만원을 병원에 지불하고, 피신청인으로부터 일반상해의료비(100만원), 골절진단비(50만원), 입원일당(8만원) 등 총 158만원의 보험금을 수령하였음
□ 신청인이 성형수술비(500만원) 지급을 요구하여 피신청인이 민사조정을 신청하고 법원의 결정에 따라 지급여부를 결정하겠다고 안내하자
○ 신청인은 법적절차를 원하지 않는다면서 성형수술비 지급요구를 철회하겠다고 하여 피신청인이 민사조정신청 취하
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 당해 약관에서 담보하는 상해를 치료하기 위하여 「성형수술」을 받은 것으로서 진단서상에도 ‘치료목적의「성형수술」’이라고 명기되어 있고
○ 사고 당일 응급실에서 1차 치료를 받았으며, 그 후 재검사를 통해 2차 치료를 받은 것이므로「성형수술비담보특별약관」상 지급요건을 충족함
□ 또한 보험계약 체결시, 동 건과 같은 경우는 보험금 지급대상이 아니라는 사실을 설명들은 사실도 없음
(2) 피신청인 주장
□ 상해사고 치료를 위하여 절개한 부위는 입술 안쪽이므로, 입술 안쪽은 약관에서 보상하는 ‘안면부’에 해당하지 아니할 뿐만 아니라
○ ‘상해 치료의 직접적인 결과로 발생한 외관상의 반흔이나 추상장해’를 제거하기 위한 수술이 아니므로, 당해 약관상 성형수술비 지급사유에 해당하지 아니함
다. 위원회 판단
□ 본 건의 쟁점은
상해로 인한 함몰을 복원하기 위한 성형수술이, 당해「성형수술비담보특별약관」에서 정하는 성형수술비 지급사유에 해당되는지 여부임
(1) 약관규정
□ 당해「성형수술비담보특별약관」은 ‘사고로 치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부에 외형상의 반흔이나 추상장해가 발생하여 그 원상회복을 목적으로 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우, 안면부 수술 1㎝당 14만원을 지급한다’고 규정하고, 안면부의 정의에 관하여 ‘이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분’이라고 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 동 약관에서 보상하는 성형수술비는 상해의 주된 치료, 즉 1차 치료 후에도 회복되지 아니하고 남아 있는 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술에 대해서 보상하는 것으로 보아야 함
○ 이 건의 경우에는 신청인이 받은 응급처치를 1차적인 주된 치료로 볼 수 없고, 함몰을 복원하는「성형수술」자체가 주된 치료이므로
○ 신청인이 당해 약관에서 정한 ‘치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부에 발생한 외형상의 반흔이나 추상장해의 원상회복을 목적’으로 성형수술을 받은 것으로 볼 수 없음
□ 또한 동 성형수술에 지출된 비용은 일반상해의료비 등의 항목에서 전액 보상받았고, 동 수술 후에는 안면부에 어떠한 반흔이나 추상이 남아있지 아니하므로, ‘안면부 수술 1㎝당 14만원’이라는 지급기준에 의한 보험금 산정도 곤란함
(3) 약관의 명시․설명의무
□ 대법원에서는, 보험자에게 보험약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로,
○ 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고는 할 수 없다고 판결(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등)하고 있음
○ 이 건의 경우에서, 응급치료는 1차적인 주된 치료가 아니라는 사실까지를 피신청인이 신청인에게 명시․설명해야 할 의무가 있다고 볼 수 없음
(3) 결 론
□ 따라서 치료의 명칭이「성형수술」이라거나, 1차 치료(응급처치) 이후에도 추상(함몰)이 남아있었고 그 추상을 치료하기 위한 수술이므로「성형수술비담보특별약관」에서도 중복하여 보험금을 지급하여야 한다는 신청인의 주장은 이유 없다 할 것임
이에 주문과 같이 결정함
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