금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-30호
1. 안 건 명 : 건강검진에 따른 심근경색 의증 소견을 보험계약 체결시 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 해당 보험계약을 원상회복하고 관련 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
○ (무)유니버셜OOOO종신보험(진단계약)
- 계약일자 : 2007.10.2.
- 계약자, 피보험자 : OOO (53세)
- 분쟁금액 : 3,085,000(수술급여금 3백만원 + 입원급여금 8만5천원)
□ 그간의 경과
- 2006. 7.27. 피보험자(56년생) 직장에서 건강검진(OOO의원)
검진결과 : “심전도 검사결과 QS(V2-V3, avL) 소견입니다. 처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우는 반드시 내과 상담이 필요합니다.”
- 2007. 9.8. 피보험자 직장에서 건강검진(OOO연구소)
검진결과 : “심전도 검사상 구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증 소견입니다. 이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장 근육이 손상되었음을 의미합니다. 과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인 후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다.”
- 2007. 10.2. (무)유니버셜OOOO 종신보험(진단계약) 가입
* 기존 보험가입 현황〔S생명 1건(10년전 계약), D생명 1건(6년전 계약〕
- 2008. 8.6. 피보험자 직장에서 건강검진 (OOO연구소)
검진결과 : “심전도 검사상 전벽(前壁) 심근경색 의증(V1-V3 : QS양상) 소견입니다. 처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있을 때는 내과 상담바랍니다.”
- 2008.8.7.-8.12. 6일간 L4-L5-S1 추간판탈출증 입원(OO병원), 2008.8.7.일자 진료기록*
* EKR : V1-V3 a??? Q, ST elevation
Echo : LV apex hypokinesia
“4년전부터 심전도상 안좋게 나온다.”
- 2008. 10.7. OOO병원 진단서 발행
진단서 내용 : 병명 ‘오래된 심근경색증(I252)’, 상기 병증으로 2008.9.29. 입원하여 좌전하행지 관동맥의 완전 폐쇄소견에 대해 PCI(경피적 관상동맥 중재술) 시행하였으나 실패함. 입원기간 : 2008.9.29.～10.2. 진단일 : 2008.9.23. 발병일 : 알 수 없음, 진단방법 : 심전도, 심초음파, 심혈관조영술
- 2009. 1.7. 금융분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 직장에서 하는 건강검진 결과 나타난 구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증 소견을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
○ 건강검진 이후 심근경색으로 인한 치료력이 없을 뿐만 아니라 금번 심근경색 진단도 허리통증으로 인해 입원치료중 실시한 검진을 통해 내려진 것임
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 상기 보험가입 이전 직장 건강검진에서 “구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증” 소견과 함께 정밀검사 및 주기적인 검사를 권유받았으나, 보험가입 당시 청약서에 그 사실을 알리지 않았음
○ 상기 사실은 보험계약시 신청인이 알려야 할 중요한 사항에 해당함에도 이를 알리지 않은 것은 ‘고의 또는 중과실’에 해당하며,
○ 금번 입원 및 수술은 좌전하행지 관상동맥의 폐쇄에 따른 오래된 심근경색에 대한 치료로서 그 치료부위가 “구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증” 진단을 받은 부위와 동일하여 둘 사이에 인과관계가 인정되므로 보험금 지급 책임 또한 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험가입전 신청인이 직장 건강검진시 ‘구(舊) 전벽(前壁) 심근경색 의증’ 진단을 받은 사실을 보험가입시 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부임
(1) 약관규정
□ (무)유니버셜 OOOO종신보험
○ 제26조(계약전 알릴의무)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다.
○ 제27조(계약전 알릴의무위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제26조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 제한하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
제26조(계약전 알릴 의무)의 계약전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
(2) 쟁점검토
□ 신청인이 작성한 보험청약서의 병력사항 부분을 살펴보면, “최근 5년 이내에 아래와 같은 증상이나 질환으로 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? ( ) 흉통, 심잡음, 부정맥 ...... 심혈관질환 등” 질문에 대해 해당사항이 없는 것으로 기재되어 있는데, 이와 관련하여 보험가입 전후 병력사항을 살펴보면,
○ 보험가입일 이전에 실시한 직장 건강검진에서 “심전도 검사결과 QS 소견입니다. 처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우에는 반드시 내과 상담이 필요합니다.”(2006.7.27. 검진), “심전도 검사상 구 전벽 심근경색 의증 소견입니다. 이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장근육이 손상되었음을 의미합니다. 과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다.”(2007.9.8. 검진) 라는 검진결과가 나왔고,
- 또한 보험가입 이후 추간판탈출증으로 입원한 OOOO병원 2008.8.7일자 진료기록에 “4년전부터 심전도상 안좋게 나온다”로 기재되어 있으며, 금번 심근경색증으로 입원한 OOOO병원 경과기록지에도 “상기 환자 약 2년전부터 활동시 발생하는 chest discomfort(따끔따끔) 있어 F/E & Tx(CAG) 위해 adm”으로 기재되어 있는바,
- 신청인은 피신청인의 계약인수시 영향을 미칠 수 있는 중요사항에 해당되는 ‘보험청약서의 병력사항 질문’에 대해 고의 또는 중과실로 사실과 다르게 기재한 것으로 보여지고, 아울러 신청인의 미고지 사실과 금번 심근경색증 사이에는 의학적 인과관계가 인정되므로, 피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절한 것을 부당하다고 하기 어려움
(3) 결 론
따라서 신청인의 주장은 이유 없어 이를 기각함
이에 주문과 같이 조정 결정함
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