금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-53호
1. 안 건 명 : 특정질병사망보험금 지급대상인지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 과로사 관련 특정질병 사망보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
○ 보험종목 : 무배당소득보상보험 (05.6.24. 계약체결)
○ 계약자 및 피보험자 : OOO
○ (사망) 수익자 : 법정상속인
○ 주요 보장 : 과로사관련 특정질병사망(5천만원), 기타질병사망(1천만원) 등
○ 분쟁금액 : 4천만원 (과로사특정질병사망 해당 여부)
□ 그간의 경과
○ 피보험자는 충남 OOO의원에서 알콜성 간염 및 본태성 고혈압으로 9회(2004.12.15.~2005.6.22.) 통원 치료
○ 2005.6.24 상기 보험계약 체결
○ 피보험자는 OOO의원에서 계속해서 알콜성 간염 및 본태성 고혈압으로 31회 통원 치료 (2005.7.26.~2005.5.9.)
○ 피보험자는 충남 소재 OOO의원에서 알콜성 간경화로 13회(2008.5.28.~2008.9.17.) 통원 치료
○ 2008.9.25. 고열 등으로 서울 소재 OOO병원 응급실 내원하여 패혈증 상부 위장관 출혈 등으로 치료 중 2008.9.28. 사망
- 직접사인, 중간선행사인 : 패혈증의 진행
선행사인 : 그람음성균패혈증
○ 2008.10.16. 신청인의 보험금 청구에 대해 피신청인 기타질병 사망보험금(천만원) 지급
○ 이후 2009.3.9. 신청인은 과로사관련 특정질병사망보험금(4천만원)을 추가로 청구하였으나 피신청인 지급 거절
○ 2009.3.25. 금융분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 알코올성 간경화의 합병증인 패혈증으로 사망하였으므로 과로사 특정질병사망보험금을 지급해야 함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자의 직접적인 사망원인은 패혈증이지 간질환이 아니므로 기타질병사망보험금을 지급함이 타당함
◦ 사망원인을 알코올성 간경화로 보더라도, 피보험자는 보험가입 이전에 이미 알코올성 간염으로 수차례 통원치료를 받은 사실이 있어, 보험가입 이전에 발생한 질병으로 인해 사망한 경우에 해당되므로 보험금 지급을 거절하는 것이 타당함
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 사망원인이 과로사관련 특정질병(간질환)인지 여부와 동 질병이 보장개시일 이후에 발생하였는지 여부임
(1) 약관규정
□ 유족생활소득보상(II) 특별약관
○ 제5조 (보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보장개시일 이후에 발생한 아래의 질병으로 인하여 보험가입서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간중에 사망하거나 또는 그 질병이 치유된 후 직접결과로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 아래에 정한 금액을 유족생활소득보상금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.
지급명칭 | 지급사유 | 보상금액 |
유족생활 소득보상금 | 과로사관련 특정질병 사망 | 보험가입금액의 5배 |
과로사관련 특정질병 사망을 제외한 기타 질병사망 | 보험가입금액 전액 |
【별표2】과로사관련 특정질병 분류표
대 상 질 병 | 분류번호 |
1) ～ 12) (생략) 13) 간의 질환 |
K70-K77 |
(2) 쟁점검토
□ 해당 약관 제5조(보상하는 손해)에 의하면, 피보험자가 보장개시일 이후에 발생한 과로사 관련 특정질병으로 인하여 보험기간중 사망한 경우에 사망보험금을 지급하도록 정하고 있으나,
○ OOO의원 진료기록에 의하면, 피보험자는 보험계약일(2005.6.24) 이전인 2004.12.15.~2005.5.11. 기간에 알코올성 간염으로 진단받고 5회 통원․투약치료를 받은 사실이 있음에도 이건 보험계약 체결당시 피신청인측의 보험설계사로서 동 치료사실을 고지하지 아니하였고, 보험계약일 이후에도 2005.10.21.~2008.5.9. 기간동안 동일 질병으로 통원․투약치료를 반복적으로 받은 사실을 확인할 수 있어 피보험자의 간질환은 이 건 보험의 보장개시일 이전에 발병하였다고 볼 수 있음
□ 한편 OOO병원 ‘진료사실확인 및 소견서’에 따르면 기존 간질환이 패혈증, 신부전을 급속히 악화시켰을 가능성이 있다고 밝히고 있으나 이는 의학이론적 가능성일 뿐 본 건의 경우 기존 간질환과 패혈증 사이에 직접적인 인과관계를 엿볼 수 있는 객관적인 의적자료를 찾아보기 어렵고, 또한 OOO병원 사망진단서(‘08.9.28)에 의하면 직접사인 및 중간선행사인은 ‘패혈증의 진행’ 선행사인은 ‘그람음성균패혈증’으로 기재되어 있는바, 피보험자가 과로사 관련 특정질병으로 사망하였다고 볼 수 없음
(3) 결 론
따라서 피신청인은 과로사 관련 특정질병 사망보험금을 지급할 책임이 없다고 판단됨
이에 주문과 같이 조정 결정함
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