금융분쟁조정위원회 조 정 결 정 서
결정일자 : 2016.10.25.
조정번호 : 제2016-26호
1. 안 건 명 : 과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B보험㈜
3. 주 문
가. 신청인의 질병입원의료비 청구를 기각한다.
나. 피신청인은 신청인에게 당해 질병입원일당 특별약관에서 정한 질병 입원일당 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 실손의료비 특별약관에서 정한 질병입원 의료비와 당해 질병입원일당 특별약관에서 정한 질병입원일당을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인의 母 C는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
계약일 |
보험상품명 |
계약자 |
피보험자 |
관련 보장내역 |
|
2010. 7. 31. |
(무)◯◯◯ 건강보험새시대건강 파트너(1004.2) |
C |
A |
․질병입원의료비: 본인부담금의 90% ․질병입원일당: 1일 2만원 |
□ 그 동안의 과정
◦ 2013.12.17. : 신청인, 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 D병원에서 복강경하 자궁근종 절제술 시행
◦ 2016. 5.18 ~ 2016.5.26. : 신청인, E병원에 출산을 위해 입원(9일)
◦ 2016. 5.19. : 신청인, E병원에서 제왕절개술*로 출산
* (주상병) 선택적 제왕절개에 의한 분만(O820)
(부상병) 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O654) 자궁근종에 대한 산모관리, 임신 34주 이상(O3412)
◦ 2016. 6. 3. : 신청인, 질병입원의료비 및 질병입원일당 청구
◦ 2016. 6.14. : 피신청인, 보험금 지급거절
◦ 2016. 3.23. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 1,217,965원 (질병입원의료비 1,037,965원+질병입원일당 180,000원)
 |
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 과거 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)으로 자궁근종 절제수술을 받은 병력 으로 인해 불가피하게 제왕절개수술과 입원치료를 받았으므로 질병입원 의료비와 질병입원일당 보험금을 모두 지급함이 타당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인이 진단받은 질병은 당해 실손의료비 특별약관에서 보상하지 아니하는 대상 질병으로 열거하고 있는 ‘임신, 출산 및 산후기’에 해당함이 분명 하므로 질병입원의료비 지급책임이 없으며, 또한 당해 질병 입원일당 특별약관에서는 보험금을 지급하지 아니하는 사유에 제왕절개수술을 명시하고 있으므로 질병입원일당 지급책임도 없음
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 과거 자궁근종수술 병력으로 인해 불가피하게 시행받은 제왕절개수술이 당해 보험약관상 면책사유에 해당되는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ 실손의료비 특별약관
◦ 제3조(담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
제4조(보장하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
|
담보 종목 |
보상하는 내용 |
|
(5) 종합 입원 |
② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용 |
|
(3) 질병 입원 |
② 회사는 제5차 한국표준질병․사인분류에 있어서 아래의 입원의료 비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.(【별표16】질병입원형․ 질병통원형․종합입원형(질병입원)․종합통원형(질병통원)에서 보상하지 아니하는 질병 참조) 1.∼2. (생략) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～O99) |
【별표 16】
질병입원형․질병통원형․종합입원형(질병입원)․종합통원형(질병통원)에서 보상하지 아니하는 질병 질병입원형․질병통원형․종합입원형(질병입원비)․종합통원형(질병통원비) 약관에서
보상하지 아니하는 상병으로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병․사인
분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1.시행) 중 다음에 적은 상병을 말합니다.
|
대 상 상 병 명 |
분류번호 |
|
3. 임신, 출산 및 산후기(O00-O99) |
O00~O99 |
□ 질병 입원일당(1일 이상) 특별약관
◦ 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중 진단확정된 질병으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원 하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 질병 입원일당(1일이상)으로 보험수익자 (보험금을 받는 자) (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없을 때에는 피보험자(보험대상자))에게 지급합니다.
◦ 제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항
2.~4. (생략)
② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕 절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
(2) 쟁점에 대한 검토
1) 질병입원의료비 지급대상 여부
□ 신청인은 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개 수술을 받았으므로 질병입원의료비를 지급하는 것이 타당하다고 주장 하나, 아래의 사항들을 종합적으로 고려하여 볼 때 인정하기 어려움
◦ 당해 실손의료비 특별약관에서는 제5차 한국표준질병·사인분류에 있어서 ‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00∼O99) 입원 의료비를 보상하지 않는다고 일의적으로 정하고 있는데
신청인이 이건 수술 및 치료를 받았던 E병원의 진단서에 따르면,
① ‘주상병’으로 선택적 제왕절개에 의한 분만(O82.0) ② ‘부상병’으로 상세 불명의 태아골반불균형으로 인한 난산(O65.4), 자궁근종에 대한 산모 관리, 임신 34주 이상(O34.12)으로 진단하고 있는 점과
금융감독원이 실시한 의료자문결과에서 신청인의 질병코드는 자궁흉터에 대한 산모관리(O34.28)에 해당한다는 소견이 피력되고 있는 점 등을 종합할 때, 신청인이 과거 병력으로 인해 불가피하게 제왕절개수술을 받았다하더라도 이를 당해 보험약관상 보상하는 손해로 보기는 어렵다 할 것임
2) 질병입원일당 지급대상 여부
□ 피신청인은 제왕절개수술을 한 경우 보상하지 않는다고 당해 보험약관에서 규정하고 있으므로 질병입원일당보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하나, 아래의 사항들을 종합적으로 고려하여 볼 때 인정하기 어려움
◦ 앞서 살펴본 실손의료비 특별약관에서는 ‘한국표준질병·사인분류 기준에
의하여 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00
∼O99)’는 보상하지 않는다고 명시적으로 규정하고 있는 반면
당해 질병입원일당 특별약관에서는 구체적인 분류기준 없이 ‘질병을 원인 으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있어 질병을 원인으로 하는 경우에는 보상되는 것으로 다의적으로 해석될 수 있는 점
◦ 당해 질병입원일당 특별약관에서 ‘질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’ 이외에 ‘피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료’, ‘위생관리, 미모를 위한 성형수술’, ‘정상분만, 치과질환’ 등을 보상하지 않는 사항으로 열거하고 있는데
이는 질병과는 무관하게 피보험자의 임의적인 선택에 의한 치료행위는 보상하지 않는다는 것이고, 질병을 원인으로 하는 치료행위에 대하여는 보상 하는 것으로 해석되는 점
◦ 그럼에도 이 건 신청인이 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 불가피 하게 시행받은 제왕절개 수술에 대해서까지 면책조항 소정의 ‘질병을 원인 으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술’에 해당된다고 해석하는 것은 작성자 불이익의 원칙과 면책약관 엄격해석의 원칙에 부합한다고 보기 어려운 점
라. 결 론
□ 그렇다면, 신청인의 질병입원의료비 청구는 기각하되, 피신청인은 질병 입원일당 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것이므로 질병입원일당에 대한 신청인의 청구를 인용함
이에 주문과 같이 결정함
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