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보험보상3] 손해보험 [질병수술비]에서 체외충격파 치료가 지급되어야 하는 이유

메모장인 2017. 11. 21. 02:06
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[생명보험]과 [일부손해보험사]의 종별수술비 약관에서
체외충격파를 수술로 정의하고 지급하고 있으나
손해보험 상해.질병수술비에서 약관에 근거하지 않고
과거에 지급하지 않았다는 관행만 따르고 있어 그에 관련된 글을 기술합니다.

심지어 OO손해보험에서는
질병수술비와 질병(1~5종)수술비를 함께 판매하면서
동일한 수술의 정의를 다른 잣대로 자의적으로 판단하고 지급하고 있습니다.



1) 약관의 정의에서

의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

- 만약 생체의 절단, 절제만을 얘기한다면
   "생체의 절단, 절제의 조작을 가하는 것을 말합니다." 라고 표현하겠죠.
   절단, 절제외에 이에 준하는 치료를 포함한다고 해석하는 것이 맞습니다.

=> 네이버 국어사전에서 '등'의 사전적 의미
(等) : [의존명사] 1.그 밖에도 같은 종류의 것이 더 있음을 나타내는 말.

질병수술비와, 질병수술비(1~5종)에서의 수술비의 정의는 동일합니다.


2) 이미 OO손해보험에서 함께 팔고 있는
종별수술비에서는 체외충격파수술이 수술로 정의되고 보상되고 있는점

[손해보험사 1-5종 수술비특약의 약관][생명보험 1~5종 수술비특약의 약관]모두에서
제1항에서의 1-5종 수술이라 함은 생체에 절단 절제 의 조작을 가하는것을 말합니다. 라고 정의하며
1-5종 수술항목이 모두 수술의 정의에 부합하고 있음을 얘기하고 있습니다.

동일한 수술의 정의에 부합하는데
질병수술비에서는 지급되지 않고, 종별 수술비에서는 지급되는것은
통일 적용의 원칙에 위배된다고 생각됩니다.

아울러, [질병수술비]는
1) 지급하는 수술치료의 세세한 종류를 나열하지 않고 오직 <보험금을 지급하지 않는 사유>로 지급제한을 한정하고 있는점
2) <보험금을 지급하지 않는 사유>에 체외충격파수술을 지급하지 않는다는 내용이 없으므로 지급되어야 하는것이 맞다고 판단됩니다.

만약 [질병수술비]가 약관상 잘못 기재되어 있는것이라면
작성자 불이익의 원칙에 따라 소비자에게 유리한 방향으로 지급되는것이 맞습니다.


3) 결석 체외충격파의 경우

결석의 경우,
물을 많이 먹는등의 조치를 취했는데도 불구하고 배출이 되지 않는다면
외과적 수술을 통해 근치적으로 제거해야 하는 질병입니다.
하지만 수술과 동일한 효과를 내면서
후유증이 훨씬 적은 수술법이 체외 충격파 수술비 입니다.
체외충격파 수술비는
생명보험의 수술비와
OO손해보험 1~5종별 수술비에서 이미
[상기이외의 수술]로 정의하고 수술비를 지급하고 있습니다.




아래 참고 약관


<OO손해보험 마이라이프한아름종합보험1710 질병수술비의 약관>


<손해보험 수술비에서 지급하지 않는 사유>





<OO손해보험 굿벨런스보장보험1704 중 질병수술비(1~5종) 약관 발취>
상해수술비 제1조 2항에서
제1항에서의 1-5종 수술이라 함은 생체에 절단 절제 의 조작을 가하는것을 말합니다. 라고 정의하며
1-5종 수술항목이 수술의 정의에 부합하고 있음을 얘기하고 있습니다.





<동부생명 수술특약 약관>



<별표2 1~5종 수술분류표 중 체외충격파쇄석술 에 대한 내용만 발취>



● 글의 작성자: 봄이아빠
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