보험보상1] 임신 출산과 관련 실손의료비에서 보상 가능한 사례

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작년 보험 보상과 관련된 문의가 와서 해결해 드렸습니다.

원래 가입한 설계사를 통해 보상안내를 받아야 하는데

문의온 분에게 보상 가능할걸 안내해 줬음에도 불구하고

해당 설계사는

회사에서 보상이 안된다고 했다고 어쩔수 없다고 화를 냈다는데

능력이 안되는건 어쩔 수 없지만, 최선을 다하지 않는 모습은 보기 좋지 않았습니다.

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실손의료비에서 임신,출산이 보상 가능할 수 있습니다.

임신, 출산의 경우 모두 실손의료비에서 보상 안되는것으로 알고 계시죠?.

하지만 그렇지는 않습니다.

약관에 따라, 출산시 상황에 따라 보상되는 경우가 있습니다.

<약관에 따라 받을 수 있는 약관 분류>

1. 질병실손의료비 약관중 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상"문구가 있는경우
   경우에 따라 전액 보상가능
2. 질병실손의료비 약관중 "회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상"문구가 없는경우
   경우에 따라 산모 질병치료비 보상가능
3. 단체보험 실손의료비 약관중, 임신출산 면책이 없는경우
   전액 보상가능

<근거>

- 대법원 판례 판결문중

인신출산을 실손의료비에서 면책하는 이유

임신 및 출산의 경우 여성의 신체에 중대한 변화를 가져오고, 의학적인 진단과 처치가 필요하지만 이를 질병이라고 할 수는 없다.

-중략-

임신 출산시 

‘회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 정상분만으로 인한 의료비 손해에 대하여는 보상 하여 드리지 아니합니다.’라고 규정하고 있다.

즉 정상적이지 않은 분만에 대해서는 약관에 정하고 있을때 보상이 가능하다.

-중략-

이와는 달리 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 증세 내지 질환이라도 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라면 면책사유 내지 면책질병으로 볼 수는 없다.

<보상사례>

14년12월4일 청구하였으나, 보험금 지급할 수 없음을 주장하여

분쟁조정위, 판례 근거를 제시하고 받은 사례