보험보상2] [09년 7월이전 실손의료비] 치과 통원치료는 종합병원내 치과에서 치료받으세요.

보험문의 카카오톡 오픈채팅망을 열었습니다. 문의 있으신 분은 [아래 링크를 클릭]하고 들어오세요. https://open.kakao.com/o/gOLc58e <단체 채팅방이다 보니, 상담이 끝난분은 퇴장시킵니다.>

09년7월31일 이전 가입한 분중

질병통원의료비 약관이 아래와 같이 되어 있다면 치과진료도 보상 받아야 합니다.

통원의료비 항목중 1. [보상하지 아니하는 손해]에서 보상하지 아니하는 질병 치료질환(K00~K08)이 기재되어 있지 않아야 하고    (아래는 k00~k08이 기제되어 있어 보상 안되는 약관임) 2. 아래와 같이 기재되어 있는 경우 [보상하는 손해]에 회사는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외 합니다)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비를 보상하여드립니다.

<보상이 가능한 근거>

보험약관은 법률상 절대적 강행법규를 제외한 내용에 대해

약관에 열거된 사항을 근거로 면책과 부책을 결정합니다.

[보상하는 손해]를 정의하면서, 부책되는 (한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다.)를 뺀 나머지를 모두 보상한다고 나와 있습니다.

하지만

의료법 제3조 제2항의 의료기관의 종류에는 총 9개로 분류하고 있는데

(종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원)

위 항목중

치료과 있으나 보상하지 않는 의료기관에서 빠진, 즉 대학병원내 치과에서 치료받은 경우는

보상을 하지 않을 근거가 없는 것입니다.

<주의할점>

1. 보상하지 아니하는 항목중

 [의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용] 나와 있듯이

 재료대에 대해서는 지급이 되지 않고 정의된 바도 없습니다.

2. 보험사에서 흔히 보상하지 않으려고 청구하면, 지급거절을 합니다.

  그러므로 직접 청구하기 보다는, 기존보험은 가입시킨 보험설계사를 통해 조언을 받으시는것이 좋습니다.

<인용한 규정정리>

의료법 제3조 (의료기관) [2009년 1월 30일 개정] 제3조(의료기관) ①이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료•조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다. ② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009.1.30 > 1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.   가. 의원   나. 치과의원   다. 한의원 2. 조산원: 조산사가 조산과 임부•해산부•산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육•상담을 하는 의료기관을 말한다. 3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.   가. 병원   나. 치과병원   다. 한방병원   라. 요양병원(「노인복지법」 제34조제1항제3호에 따른 노인전문병원, 「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신   의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을   갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)   마. 종합병원 < http://wpwsyn.tistory.com/292 >