제2015-21호] 잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술인지 여부

잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술인지 여부

 

[인용] 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의 유무만으로 달리 결정할 것은 아니며, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보이므로 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 본 사례.(2015.11.24. 조정번호 제2015-21호)

 

가. 사실관계

  신청인은 2000.10.26. 본인을 계약자 겸 피보험자로 하는 A종합보험 계약11 암수술비: 암으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당 500만원 을 체결하였음. 신청인은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술(1차 수술) 시행 당시 조직검사를 통해 암의 확정진단을 받았으며, 이후 인근 부위(직장)의 잔존암 가능성을 이유로 담당의의 권유 하에 대장절제술(2차 수술, 이하 ‘본 건 수술’)을 시행 받았으나 이후 조직검사에서는 암이 발견되지 아니함. B대학병원 진료확인서에 따르면 ‘본건 수술 후 조직검사상 악성 병변이 없으나, 잔존암의 가능성이 10% 정도로서 수술이 필요한 상황이었음.’으로 기재.

  신청인이 피신청인에게 암수술비 지급을 청구하였으나, 피신청인은 암수술비는 부지급하고 암입원비 70만원만 지급. 이에 신청인이 분쟁조정을 신청함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

  잔존암 가능성이 있어 대장을 절제해야 한다는 담당의의 권유에 따라 시행 받은 수술임에도 불구하고, 암조직이 발견되지 않았다는 이유만으로 암수술비를 지급받지 못한 것은 부당함.

(2) 피신청인의 주장

  암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은 수술 후 최종 결과까지 함께 고려하여야 할 것이므로, 시행 결과 잔존암 소견이 확인되지 아니한 본 건 수술은 암수술비 지급 대상에 해당하지 아니함.

다. 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 잔존암 의심 소견으로 수술을 시행 받았으나 종양이 발견되지 아니한 경우에도 암 치료를 직접목적으로 하는 수술로서 암수술비 지급대상으로 볼 수 있는지 여부임.

 

  (1) 관련 약관 규정

  제19조(보험금의 종류 및 지급사유)회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)

  4. 피보험자가 보험기간 중 『암보장 책임개시일 이후에 암』 또는 『책임개시일 이후에 상피내암』으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때: 암수술비 지급.

  (별표1) 보험금 지급 기준표

[기준: 계약보험가입금액 1,000만원]

 

급여명	지급사유	지급내용
암수술비 (약관 제19조 제4호)	피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때	수술 1회당 500만원

 

  (2) 쟁점에 대한 검토

  암수술비 지급사유인 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때”에 대하여 수술의 시행 결과 암세포가 발견되는 경우만을 의미하는 것으로 해석할 수 있는지 여부가 문제됨.

  약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 함.

  문언상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술”은, 그 수술의 시행 목적에 관한 것으로 보일 뿐 그 수술의 시행 결과에 관한 것이라고 보기 어려우므로, 수술의 시행 결과 종양이 발견되는 경우만을 이에 포함된다고 해석한다면 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석해야 하는 약관 해석의 한계를 뛰어넘는 것일 뿐만 아니라, 당해 약관의 뜻이 명백하지 않다고 하더라도 계약자에게 불리한 해석으로서 적절하지 아니함.

  따라서 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의 유무만으로 달리 결정할 것은 아님.

  다음으로, 이미 암의 확정진단을 받은 자가 수술 시행 후 잔존암이 의심되어 절제술이 필요하다는 소견 하에 재차 수술을 시행 받았다면 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부가 문제됨.

  일반적으로 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”이란, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술, 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 할 것이나, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함하지는 아니하며(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결), 설사 이러한 경우라도 암의 직접적인 치료에 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 있음(서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결).

  따라서 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 있어서, 암의 제거, 암의 증식 억제, 중대한 병적 증상의 호전, 또는 이에 필수불가결하게 부수되는 치료를 그 시행 목적으로 하는 경우는 포함시켜야 하는 한편, 면역치료‧보존적인 치료나 암의 후유증‧합병증의 치료만을 목적으로 하는 등 “암”의 치료가 목적이 아닌 경우와 암진단이 없는 상태에서 단순히 암인지 여부를 확인하거나 암의 예방만을 목적으로 하는 등 암의 “치료”가 목적이 아닌 경우는 제외시켜야 할 것임.

  본 건 의무기록과 의료소견 등을 종합하여 살펴보면, 신청인과 같이 점막하 침윤이 있는 중등도 분화의 암은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술 이후에도 잔존암 가능성이 10% 정도로서 특히 암세포가 직장의 절제면에 근접하여 대장절제술이 필요한 상황이었던 것으로 파악되므로, 이미 암의 확정진단을 받은 신청인이 의사의 권유 하에 대장의 절제술을 시행 받았고 그 수술이 일반적인 의료 경험칙상 필요한 수술이었다고 인정되는 이상, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라, 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보아야 함.

  따라서 본 건 수술은 시행 결과 잔존암이 발견되지 않았더라도 약관상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 할 것임.

라. 결 론

  그렇다면 피신청인은 신청인에게 암수술비를 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함.

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1 암수술비: 암으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당 500만원

 

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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